허리 시술(협착)당일 입원 실비 청구
일주일간 통증으로 잠자기 힘들어서 참다가 병원 방문해서 협착증인거 알게 되었습니다. 의사 선생님께서 빠른 시술이 좋다고 당일 입원 후 실비청구 했는데
보상담당자가 통증으로 외래치료 없이 시술해서 통증의 객관화가 안됐다고 해서 당일입원 실비 불가라고 합니다. 의사 소견서 첨부하겠다고 하니 의사의 주관적이라 안된다고 합니다.
병원 재차 방문 후 통증 수치(8)가 있다는 것을 알게
되어 의사소견서와 함께 첨부하였으나
정밀심사 과정에서 간호사 일지에 당일 입원일에 통증에 관련된 시간대별 조치 내역이 없어서 안된다고 하는데 저 같은 경우 당일입원 사유가 안되는지 궁금합니다.
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.
정말 속상하셨겠습니다. 보험사에서 통증의 객관화 부족 이라는 이유로 보상을 거절하는 사례가 종종 있습니다.
하지만, 실손보험 약관상 중요한 포인트
🔍 실손보험 약관에는 "외래 치료 후 입원"이라는 조건은 없습니다.
입원이 의학적으로 필요했고, 정당한 치료 목적이라면 당일 입원도 보상 대상이 됩니다.
특히 시술을 동반한 입원이라면, 보험금 지급 대상에 해당될 가능성이 높습니다.
의사의 소견서에 환자의 통증 상태 및 임상 소견상, 외래 치료보다 입원하여 시술이 필요하다고 판단하였으며, 이는 의료적으로 필요한 입원이었음” 이라는 문구 포함 요청 하거나 통증의 객관적 자료 보강하는 방법으로 대응 해볼수있을거같네요.
1명 평가안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
보험사에서는 과잉치료라는 것을 강조하는 듯하는데요. 그렇다고 하여 보상이 전혀 안된다는 것은 이치에 맞지 않을 것이며, 금액적으로 협의할 측면을 모색해보는 것도 방법중 하나입니다. 그렇게해도 부당하다고 생각되어진다면 이부분은 분재의 소지가 있을 것같아요.
1명 평가안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
요즘 당일입원시술 또는 수술등은 통원 즉 외래의료비로 보상이 됩니다 검사를 하기위한 입원으로 하여도 보상은 외래로 보상하는 경우도 많습니다 당일입원은 거의 다 외래의료비로 보상한다 여기시면 됩니다
1명 평가안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
최소 6시간 이상 입원을 해야 하고요. 그리고 입원수속절차를 밟은 시간부터 당일 퇴원할 때까지 시간대별 조치 내용이 어떻게 되는지를 증빙할 수 있는 객관적인 자료가 없이는 입원으로 보지 않고 당일입원 실비는 불가하게 됩니다. 그리고 해당 입원을 제3의료기관의 자문받아서 통원으로 처리할 수 있습니다.
당일 입원 사유가 되려면 법원 판례에 따라서 의료기관이 당일 입원으로 처리했더라도 수술내용 등을 종합했을 때 통원으로 가능했다면 입원이 아닌 통원으로 처리하는 것이 타당하다고 보고 있습니다. 즉 의료기관이 입원으로 판단하여도 해당 치료와 경과 등을 종합해서 입원, 통원을 구분해야 한다는 것입니다. 보험회사에서는 의료기관의 입장인 의사소견서 등을 제출받더라도 그대로 수용할 수 없어서 제3의료기관 자문을 진행합니다. 그래서 입원이 아닌 통원으로 가능했을 경우에는 입원이 아닌 통원으로 처리하는 경우가 있습니다. 그리고 입원 치료 적정성 근거가 있어야 합니다. 입원 기록 확보, 수술 기록 확보, 주치의 소견서 확보 등이 되겠습니다. 시간대별 조치 내역이라 함은 입원 기록이 되겠습니다. 그리고 최소 6시간 이상의 입원이 되어야 합니다.
1명 평가안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
아무래도 선생님같은 통증이나 시술로 보험금을 부정하게 받는 사람들이 많아서 우선 부지급을 하는 걸 수도 있겠네요. 의사의 소견은 주관적인건 맞습니다. 하지만 의사가 검사를 하여 진단 및 시술을 한 과정은 거짓말이나 주관적 소견이 아닌 의학적 소견이니 소견서 외 초진차트를 써 달라고 한번 해보시고요. 실손을 손해보험사로 가입을 하셨다면 6시간이상 입원할 경우 1일입원이라고 되어 있습니다. 이 점을 근거로 다시 청구를 해 보셔야 할 것 같습니다. 그리고 외래없이 치료를 할 수 있습니다. 그건 의사가 판단을 하는거지 보험담당자가 판단을 하는 것이 아닙니다. 또한 보험담당자는 의사가 아닙니다.
도움이 되셨길 바래요~
1명 평가안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.
우선 보통 해당 케이스 같은 경우 입원하여 의사와 진료를 본 시간부터 최소 6시간 이상을 입원해야 보상을 받을 수 있습니다. 그렇기 때문에 의사 진료 후 6시간이라는 것을 증명하실 수 있는 서류를 같이 첨부해야 원활히 보상이 됩니다.
하지만, 지금 경우에는 그런 내용이 없으신 것으로 보입니다. 그러다 보니 이런 경우에는 부결되는 경우가 많습니다.
특히, 해당 케이스가 워낙 비일비재 하다 보니 분쟁 사례가 많은 편이라 가능하면 병원 측에 해당 시간 내역 등이 있는
서류 등이 있는지 다시 한번 확인을 해보시고 처리를 하시는 것일 좋겠습니다.
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