4세대보험관련(2세대와 차이점이 궁금합니다)

Question

안녕하세요.

2세대보험같은경우는 질병이나 상해에 따라 보험금 지급기준이 다른걸로 알고있습니다.

1. 4세대는 질병이나 상해에 따라

다른 것이 아니라 급여나 비급여로 기준이 다르게

측정이되나요?

2. 만약 질병이아닌 상해로 보험금을 청구하면 어떻게하나요?

Answer 1

안녕하세요. 김재민 보험전문가입니다.

2세대 / 4세대 모두 동일하게 질병, 상해, 입원, 통원, 급여, 비급여를 구분하여 보험금을 지급합니다

단 자기부담금율에 대한 부분이 2세대가 더 낮게 책정되어 같은 금액을 청구하신다라면

2세대쪽이 더 많은 보험을 받으실 수 있구요

실비는 치료하신 질환을 발급된 서류(진료비영수증, 세부산정내역서, 입통원확인서 등)를 근거로 지급하며 병원에서 부여한 질병코드 기반으로 지급되기 때문에 보험금청구서에 상해로 체크를 하셨어도 서류에 질병으로 찍혀 있다면 질병쪽에서 보험금이 처리된다고 이해해주시면 됩니다

상황에 따라서 실제 상해인데 질병으로 찍혔다면 보험사에서 관련 증빙을 추가로 요청할 수도 있구요

Answer 2

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

3세대까지는 상해통원 질병통원 상해입원 질병입원 상해입원 3대비급여특약 이렇게 나눴다면

4세대부터는 급여 비급여 3대비급여 이렇게 건강보험 적용에 따라서 통원 및 입원한도를 정합니다.

질병과 상해의 구분없이요.

개정 이유는 비급여항목의 과잉진료입니다.

모든 병원들이 다 그런 건 아니지만,

체인점 병원급 종합병원급 등 어디에서 돈이 나오서 증축하고 여러곳 개업을 하겠어요.

손해율이 자꾸 올라가니, 개정한겁니다. ㅠㅠ

[참조]

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

4세대 실손은 질병·상해 구분보다 급여·비급여 여부에 따라 보장 구조가 달라집니다.

급여는 자기부담 약 20%, 비급여는 약 30%이며 비급여 청구가 많으면 다음 해 보험료가 할증됩니다.

상해로 청구해도 동일하게 급여·비급여 기준을 적용합니다.

Answer 4

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

1. 1세대 같은 경우

'입통원 상해 의료비'가 아닌 '일반 상해 의료비'로

가입할 경우 질병/상해의 보상 범위나 한도의 차이가 발생하긴 합니다.

또한 질병은 사고 발생으로부터 365일 보장 이후 180일간 면책 진행 후

다시 보장이 가능함에 비해

상해는 365일 보장이후에는 아예 면책으로 더이상 보장하지 않죠.

2. 하지만 2세대부터는 표준화되었기 때문에

질병/상해로 보장이 달라지지는 않습니다.

입/통원으로만 차이가 발생합니다.

질병과 상해를 애당초 내맘대로 변경할 수는 없습니다.

다친거면 상해고, 병적인건 질병이죠.

예외적으로 보통 관절계통 후유장해의 경우

상해기여도와 질병기여도를 따지기 때문에

어느쪽으로 진행하느냐에 따라 보장이 달라질 수는 있지만

실비는 그런건 없습니다.

Answer 5

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

4세대실손은 급여,비급여에 따라 질병이나 상해보장이 동일합니다.비급여를 많이 청구하면 최대 300%까지 할증됩니다.