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아하에서 찾은 1,000건의 질문
- 의료 보험보험Q. (수술비 지급관련) - 손해사정사님 봐주세요~주상병보험금 지급거절됨.거절사유는 3가지 질병 진단후 수술받으셨지만, D25가 주상병으로 되어 있어서 보험금 지급을 할 수 없다고 함. N92 와 N94를 직접 치료하기 위해 수술한게 아닐 수 있다고 함.......... 여기까지 1차로 접수했다가 지급거절이 된 상황이었구요. ....보험금 재심사 요청서를 작성해서 제출했더니 또 [부지급] 되었습니다.이번엔 공식 서면을 요청해서 받았습니다.위에는 진단서 구요.아래는 의사 소견서 입니다.보험금 재청구시 진단서+소견서 뿐만아니라 진료비 세부내역과 약관내용 증권내용까지 모두 정리해서 제출을 했습니다. 그런데 결과는 부지급. ㅠㅠ아래는 부지급된 내용 공식문서로 달라고 해서 받은 것입니다. 이렇게 부지급이 됐는데요.이의 신청도 하고 그러려고 합니다.조금이라도 조언이 더해지면 좋을것 같아서 질문을 올리게 됐구요.마지막사진 보험금심사 결과 안내 (부지급사유)를 보고 제가 생각한게 맞는지 조언 구합니다.21대 질병수술을 정해 놓고, 여기엔 "과다월경" 이 포함되어 있습니다.그런데 부지급 사유에 "과다월경"을 치료하기 위해 "수술을 하지 않는다" 라고 적어 놨습니다.-> 그럼 21대질병에서 해당 질병은 애초에 포함이 되지 않아야 하지 않을까요?부지급사유가 적힌 안내문에는 문서번호도 없고, 보험사 직인도 없습니다. 공식문서로 달라고 했는데 이렇게 보내 왔는데요. 이거는 공식 문서 아니겠죠?부지급 근거에 수술하지 않는다 라고 규정을 해버렸으니, 이 규정의 객관적인 근거가 어디서 나온건지 확인 요청해도 되는거겠죠?(참고로) 과다월경으로 약물치료, 기구삽입치료 등을 받다가 최종 호전이 안될때는 환자의 나이 및 환경을 고려해 자궁적출수술을 최종적으로 판단해서 한다고 대한산부인과학회 학술지 및 질병관리청 자료는 찾았습니다^^ 이의신청시 첨부하려 합니다.
- 상해 보험보험Q. 교통사고로 인한 보험금 신청시 보험금 지급까지 걸리는기간은??교통사고로 인한 보험금 신청시 보험금 지급까지 걸리는기간은 얼마나 걸리나요??보험금 지급 단계를 보니'청구->담당자배정->사고조사->심사->지급완료' 이렇게 되어있던데현재 심사 단계인데...보험금 지급까지는 얼마나 걸릴까요?
- 상해 보험보험Q. 설계사 고지의무방해에 해당될까요?추적검사 중이였고, 1년에 2번정도 자궁경부암 검사를 했습니다. 보험을 바꿀지 고민하던중 검사를 받았고 저는 항상 1단계로 추적검사중이여서 아무생각없이 설계사에게 건강 기록지를 제출하고 가입하였습니다. 문제는 가입하고 1년반개월정도 지난후 원추절제술을 진행하였고 유사암진단을 받았습니다. 보험금 청구를 하니 알릴의무고지위반으로 강제해지 당한상태입니다. 알고보니 건강기록지 아래 작은글씨로 권고사항에 암은 아니지만 이상소견이 발견되었다. 라는 내용이 기재가 되있더군요결론은.. 저도 청약서에 사인은 했지만설계사가 건강기록지를 제출안한것으로 보입니다저 내용이면 가입거절 나거나 똑같이 부담보 잡힐거라는 말씀들을 하시더라구요설계사랑 보험가입전 대화내용은 이렇습니다.나: 건강기록지 사진과 이번결과지에요설계사: 심사보고 연락드릴게요가입하는 당일날나: 저 조직검사하러가야하는데 가도될까요?설계사: 가입하고 가세요이 내용으로 민원 가능할까요?건너 아는 지인이여서 나쁘게 가고싶지않아너가 이렇게해서 이렇게된거 아니냐.합의점을 찾자 라는 내용도 있습니다이런 내용들도 저에게 도움이될까요?
- 의료 보험보험Q. 도수치료 과다청구로 손해사정사가 방문하여 서류 사인을 요청하였습니다.넘게 받아서 치료 받는게 의료적 효과가 있는지 의료자문을 구해야겠다고 손해사정사가 나를 방문함3. 보험금심사지연안내, 보험금청구안내, 진료기록 열람 및 사본발급 안내서, 진료기록열람 및 사본발급 위임장에내가 이미 사인을 함.(🌟 이게 사인을 해도 나한테 문제가 없는지가 걱정 )4. 허리디스크라는 진단명을 듣고, 도수치료 받은거라 의료기록 보험사에서 열람해도 문제가 없을거라 생각해서 동의를 한건데최근 내가 청구한 건에 대해서 보험사에서 의료자문 심사를 통해서 보험료를 지급할지 말지를 정한다고 함그리고 디스크 같은 경우에는 높은 확률로 보험료가 지급이 안될거라고 함(🌟정말 보험료가 지급이 안될지...?가 궁금함) 5. 그리고 의료기록이 남게 되면 나한테 문제가 될 수 있고 복잡한 일이 생기게 되니한 서류에 사인을 하면분쟁 없이 최근 보험 청구건은 보험료를 지급해주겠다고 함내가 싸인을 해야 하는 서류는 다음과 같음도수치료는 질병치료 목적으로 보기 어려움으로 앞으로는 의료자문을 받은 다음에 도수치료를 받겠다는 내용.이 서류에 싸인을 하게 되면앞으로 도수치료 받을 때마다 의료자문을 구해야 한다고 함.도수치료를 받아야 할 일이 있으면 종합병원 급 병원에 가서 이 환자는 00회의 도수치료가 필요해 보인다라는 진료 소견서를 받아서 먼저 보험사에 지급하고 치료를 받으라고 함(🌟 보험사와 분쟁을 하게 되면 정말 안좋은 일이 생길지?)그래서 내가 서류에 사인 안하고 앞으로 건에 대해서 바로 종합병원에서 진단서 떼고 그렇게 진행하겠다고 하니그렇게 되면 이미 분쟁이 진행된 이후라내가 종합병원에서 진단서를 떼와도 도수치료 건에 대해서 보험료를 청구 안해줄 수도 있다고 함(🌟 손해사정사의 말이 진실인지? 이 서류에 사인을 하는게 맞는지?)=> 허리 통증이 있어 앞으로도 도수치료를 받을 계획이 있습니다.
- 상해 보험보험Q. 보험설계사의 보험금 청구 방해 및 정보 비공유 행위에 대한 민원·제재 가능 여부 문의수준으로, 기초생활수급자였던 부친의 경제적 상황을 고려할 때 해당 보험들이 적정하게 가입된 것인지에 대해 의문이 있는 상황입니다.초기에는 고모 측에서 보험금 청구를 진행한다고 하였으나 보험금 수령 내역 및 진행 상황 등을 전혀 공유하지 않았고 이후 다툼이 발생하였습니다.보험 계약 중 일부는계약자 : 부친피보험자 : 부친수익자 : 미지정 (→ 법정상속인)으로 되어 있어 현재 수익자인 법정상속인 본인이 직접 보험금 청구를 진행 중입니다.다만 고모 측에서 보험료를 본인이 납입했다는 이유로 보험사에 반복적으로 지급보류 신청을 하고 있으며, 보험설계사로서 계약에 관여한 당사자임에도 보험 계약 관련 정보 공유를 거부하고 사실과 다른 내용을 전달하여 보험금 심사 지연이 발생하고 있는 상황입니다.보험사에서는 수익자가 법정상속인인 경우 제3자의 지급보류 요청으로 보험금 지급이 거절되거나 수익자가 변경되지는 않는다는 답변을 받은 상태입니다.■ 문의사항위와 같은 보험 가입이 불완전판매 등 보험업법상 문제 소지가 있는지설계사가 수익자의 보험금 청구 진행을 방해할 목적으로 반복적인 지급보류 신청을 하는 행위가 제재 대상이 될 수 있는지보험 계약 관련 정보 공유 거부 및 사실과 다른 내용 전달로 보험금 지급이 지연된 경우 법적 책임 소지가 있는지자문을 구하고 싶습니다.
- 의료 보험보험Q. Ci 보험에서 전립선암 암 진단금 청구시..조직검사후 전립선암 진단받고 서울 대학병원으로 전원하여 조직검사 슬라이드 재판독과 mri촬영을 했습니다.의사 상담시 tnm 병기가 t2단계라고 말하며 로봇수술 권유받았습니다. 의사는 차트나 진단서 소견서 병원 공식서류에믄 수술전 임상병기를 써 줄 수 없고 수술후에 병리병기를 써줄 수 있다합니다. 저희가 가입한 ci 보험은 전립선암은 tnm병기상 t1c이하는 초기전립선암으로 분류하고 T2 이상은 중대질병으로 분류하여 암진단금을 차등 지급합니다. 또 수술이나 치료여부에 상관없이 수술전 tnm 임상병기로도 보험심사가 가능한 상품입니다보험사는 의무기록지차트나 진단서 검사결과지에 병기가 미기재되어 있다고 소견서 발급이나 자문에 응하라고 하고 그렇지 않으면 심사가 중지된다합니다.보험금 심사를 받으려면 tnm병기를 알 수 있는 병원 서류가 필요한데 보험사에서는 병원공식서류에 tnm 병기를 몇 기다 라고 딱 집어 넣어야지만 인정하겠다 합니다.전립선암 임상 tnm병기는 조직검사 결과지 mri판독지 두 가지 자료로 판단해 병기 단계를 구분하도록 되어 있습니다. 결과지와 판독지에 모두 전문의사에게 의사에 의해 작성되었으니 이것만으로도 tnm병기를 밝히는데 문제가 없다고 생각합니다.보험사 약관은 다음과 같아요암진단은 전문의사가 한다. 전립선암은 tnm병기 t1c이하는 초기전립선암 즉 소액암로 본다.암의 진단 기초자료는 조직검사 세침습검사 혈액검사를 바탕으로한 현미경 소견이다.병리병기가 불기한 경우 암 진단이나 치료중임을 증명하는 의사가 작성한 문서화된 기록지나 증거가 있어야한다.의사들이 수술후에만 병리병기를 적어준다고 억지를 부리면 조직검사 결과지와 영상판독지로 대체하는 게 불가할까요이 두가지 모두 전문의사가 작성한 것이고 문서화된 기록지는 아닐지라도 약관에서 말한 ..증거..에 해당하지 않나싶은데요금감원에 민원넣는 게 그나마 나을지 ..저희는 어떻게 대처해야할까요. 대학병원과 보험사의 암묵적인 수술 압박이 싫습니다. 전립선암의 아직 중등도에서 가벼운 단계이고 자연치료를 좀 더 해보고싶거든요. 보험사에서도 수술예정이시면 수술하고 진단금청구하라고 수술을 유도하려합니다. 그래야 병기가 정확하다고요. 병원도 임상병기는 공식화된 서류에 안 적어주려하고 ..울며겨자먹기로 전립선 수술해 들어내고 ,tnm병기를 손에 넣어야 하는 현실이 참 그렇네요
- 손해사정사 자격증자격증Q. 손해사정사의 미래 전망에 대해 알려주세요.안녕하세요.손해사정사는 각종 보험사고시 보험금심사원이 조사한 보상청구에 대해 심사하고, 사고원인을 조사하여 적정한 보험금을 산출하며 지급을 허가하는 업무를 하는걸로 알고있는데 향후 전망에 대해 알려주세요.
- 의료 보험보험Q. 치과보험 청구 후 보험금 심사를 병원실사 질문치과에서 누워있는 사랑니 때문에 어금니들이 충격을 받아 임플란트를 4대 진단을 받았습니다 4대 계약을 하고 보험금 청구했습니다 그런데 심사 중 병원 실사를 나간다고 합니다 원래 통상적인 건가요? 아님 보험회사에 전화해서 4년을 보험비로 냈는데 나 못 믿냐고 지랄을 할까요?심히 불쾌해서 글남겨봅니다
- 민사법률Q. 보험사 위임 손해사정사의 문서 위조·대필 의혹 관련 형사 고발 및 대응 자문 요청통화에서 일부 항목을 “내가 대필했다”고 인정했습니다. (녹취록 有)손해사정사가 “단순 확인용”이라 설명하며, 실제로는 계약해지·보험금 부지급·이의제기 불가 문구가 포함된 서명서를 강요했습니다. (녹취록/문자/문서 有)법적 쟁점으로 보이는 부분사문서위조 및 위조사문서행사 (형법 제231조, 제234조)사기죄 (형법 제347조) – ‘단순 확인용’이라 기망 후 권리포기 서명 유도업무방해죄 (형법 제314조) – 위조문서를 근거로 보험금 심사·지급 방해보험업법 위반 – 설명의무 위반, 내부 민원처리 규정 미준수, 관리감독 소홀제가 원하는 법적 자문현재 손해사정사 및 보험사 보상 담당자를 대상으로 형사 고발을 준비 중인데,고발장에 어떤 죄명을 중점적으로 기재하는 것이 유리한지?형사 고발과 병행하여 금융감독원 민원도 진행 중인데,보험금 지급·계약 해지 무효를 신속히 확보하려면 어떤 절차를 병행해야 하는지?위 사안에 대해 실제 수사 가능성, 고발장 작성 시 중점, 민사적 대응(보험금 청구 소송 등) 전략에 대한 전문적 조언을 부탁드립니다.
- 상해 보험보험Q. 보험금 심사 단계가 궁금합니다!!!보험금 정액 진단비 특약 보험 (2천+3천) 관련인데고액이더라도 서류상으로 지급 사유 인정이 되면 손해사정이나 현장심사를 안할 수도 있나요?