안녕하세요. 박경태 전문가입니다.
의료 보험
Q. 제가 실비보험이 있는데요 도수치료를 받고 싶은데 보험료 인상이 걱정되요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.4세대 비급여 개인별 차등제에 따르면 도수치료는 1년에 9회까지만 받아야 합니다.도수치료는 건강보험이 적용되지 않는 비급여항목으로 2024년 건강보험심사평가원 자료에 따르면 도수치료 1회당 평균 가격이 10만원입니다. 1세대 실손에서는 도수치료비는 100% 보상합니다. 2세대에서는 치료비의 80~90% 보장하고 의원과 중소병원의 경우에 1만원 종합병원과 대학병원 2만원의 자기부담금이 발생하고요. 최대 20~30만원 연간 180회까지 보상이 가능합니다. 3세대 실손보험에서는 특약으로 가입하는 경우에 치료비의 70%를 보장받고요. 회당 2만원 또는 치료비의 30% 중 큰 금액만큼 자기부담금이 발생합니다. 연간 50회, 최대 350만원까지 보상받을 수 있습니다. 4세대는 3세대와 마찬가지인 70% 보상인데요. 연간 50회 최대 350만원까지 청구가 가능합니다. 회당 3만원에서 치료비의 30% 중 큰금액은 자부담으로 해야 합니다. 그리고 도수치료 10회 이용시마다 병적완화 증명서를 필수로 제출해야 합니다. 4세대 실비보험에서 개인별 비급여 의료비에 따른 할인 및 할증을 하는데 100만원 미만으로 해야 유지가 됩니다. 도수치료가 작년 기준 평균 10만원이라는 것을 감안했을 때에는 4세대 실비에서 도수치료로 유지를 하려면 1년에 9회까지만 도수치료를 받아야 보험료가 유지가 됩니다.
의료 보험
Q. 실비 청구 치료도중 청구도 괜찮을까요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.동일질병으로 보험청구를 할 경우에는 통원은 180회 입원 1년인 365일까지 보장하구요. 각각에 대해서 보험금 청구를 하셔야 합니다. 동일 질병으로 중도에 보험금 수령하고 다시 그 이후 동일 질병으로 진료라고 하더라도 청구할 때 필요한 서류 챙기셔서 청구하셔야 합니다. 진단서가 필요한 경우에는 10만원 초과하는 경우에는 진단서가 필요할 수 있구요. 보험회사에서 필요하면 추가서류를 요청하기도 합니다.여러번 입원하거나 통원하면서 실손의료비 청구를 하는 경우에는 입원의료비와 통원의료비는 각각에 대해사 담보별 범위와 기간을 정해서 보상하게 됩니다. 입원의료비는 1년에 5천만원 한도에서 본인부담금 20%를 제외하고 80%를 급여에 한해서 보장을 하게 됩니다. 그리고 통원의료비의 경우에는 본인부담금 25만원 한도에서 종합병원이나 대학병원은 2만원 자부담으로 하고 최소부담금 2만원과 진료비나 검사비의 20% 중 큰금액을 공제해서 나머지를 돌려받고요. 처방조제비는 5만원 한도에서 자부담으로 8천원 공제하고 나머지를 돌려받게 됩니다. 통원의 경우에는 동일질병으로 연간 180회까지 보장합니다. 질병이나 상해로 입원을 한다면 처음 입원한 날로부터 1년인 365일간 보상하구요. 이는 같은 병명으로 여러번 입원을 해도 보상받을 수 있습니다. 첫입원부터 1년이 지나면 90일간 면책기간을 갖고요. 면책기간이 지나면 갱신해서 다시 새롭게 보상을 받을 수 있습니다.
의료 보험
Q. 15일날 입사 했는데 아직 지역가입자인데 계속 지역가입자로 6월에도 되어 있으면 건강보험료는 어떻게 누가 내는 건가요..?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.직장의료보험 가입자가 되면 직장 입사하기 전 5월 1일부터 5월 14일분이 지역 의료보험으로 다음달에 나가게 되고요. 5월 15일부터 5월 말일까지 내역에 대해서 직장보험 가입자로 의료보험으로 다음달 6월 5월분 월급에서 나가게 됩니다. 직장 가입자의 사용자는 해당 사업장의 근로자 공무원 및 교직원이 ...해당하는 경우에는 그에 관한 내용을 자격을 취득한 날부터 14일 이내에 직장가입자의 자격취득 신고서를 국민건강보험공단에 제출해야 합니다라고 나와 있습니다. 그래서 아마도 5월 15일에 입사를 하셨다면 최소한 5월 28일 이내에는 사업주가 국민건강보험공단에 자격취득신고서를 제출하고 직장보험가입자로 취득신고를 해야 합니다.
의료 보험
Q. 실비보험 비급여 주사 치료도 보장받을 수 있을까요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.세대별로 차이가 있습니다. 1세대는 통원의료비로 사고일 30회 기준으로 10만원에서 50만원 한도의 통원의료비로 5천원을 공제하고 돌려주고요. 2세대는 의원과 중소병원은 1만원, 종합병원과 대학병원은 2만원을 제외하고 돌려줍니다. 2세대 표준화 1차는 그렇고 2차와 3차는 비급여로 방금 1만원이나 2만원과 20%와 비교해서 큰 금액을 공제하고 이는 3세대도 마찬가지입니다. 4세대부터는 3만원과 30%중 큰 금액을 공제합니다. 비급여 주사제의 경우에는 과거에는 의사소견서 치료목적임이 증빙되면 보상이 가능했으나 지금은 식약처허가사항이어야 하고 의사소견서와 진단서에는 주치의가 식약처 허가사항에 맞게 주사를 사용하여 해당 치료목적에 맞게 처방하였다는 내용으로 기재가 되어야 보험사에서 지급합니다. 어떤 보험회사는 4세대 이전 1세대,2세대,3세대의 비급여 주사임에도 현재 4세대 보험약관의 규정을 소급해서 적용하고 보험금을 지급하지 않는 경우도 있습니다. 그럴 경우에는 손해사정인을 대동하고 약관은 보험계약자에게 유리하게 적용해야 한다는 것을 어필하고 보험금 지급거절 이유를 서면으로 요청해야 합니다. 다만 치료목적이 아닌 예방이나 단순 영양제 등의 주사제는 보험금 지급이 안됩니다.
의료 보험
Q. 만약에 보험사가 부도가난다면 어떻게되나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.부도가 나더라도 예금자보호법에 의해서 1억원까지는 보전받을 수 있습니다. 과거에는 예금자보호법으로 5천만원까지 보전하였는데요. 지금은 법이 개정되어서 1억원까지 보전할 수 있게 되었습니다. 예금자보호법은 개인이 가입한 금융회사별로 최대 1억원까지 고객의 돈을 보호하는 제도인데요. 예금자보호법에 따라 금융회사가 파산하더라도 각 금융회사별로 최대 1억원까지 돈을 찾을 수 있게 되어 있습니다. 보험도 개인이 가입한 보험을 해지했을 때 지급받는 해지환급금 만기 보험금 그리고 사고가 났을 때 지급받는 사고보험금을 1억원까지 보호받을 수 있습니다. 만일에 가입하신 상품이 1억원 한도라면 1억원 전액을 보상받을 수 있는 것입니다. 다만 보험중에서 변액보험은 펀드상품과 같은 투자상품으로 예금자보호를 못 받습니다.