실비보험 비급여 주사 치료도 보장받을 수 있을까요?
제가 최근에 몸이 너무 안 좋아서 병원에 갔더니 비급여 주사 치료를 권유받았는데요... 실비보험을 가입해둔 게 있긴 한데 이런 비급여 주사 치료도 실비보험으로 보장을 받을 수 있는지 너무 궁금합니다... ㅠㅠ 혹시 실비보험 약관에 비급여 주사에 대한 내용이 따로 명시되어 있는 건가요... 아니면 제가 가입한 실비보험 종류에 따라서 보장 여부가 달라지는 건가요... 실비보험 가입 시기가 중요한 건지도 알고 싶습니다... 자세하게 알려주시면 정말 감사하겠습니다... 도와주세요...
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
비급여주사치료의 경우는 증상이 있어 의사의 소견과 처방으로식약처 허가약물로 치료목적이어야 합니다 예방이나 그냥 영양제 비타민등의 주사료는 보상이 어려울 수 있습니다 의사의 소견서와 영수증 진료비세부내역서를 제출하고 청구하면 됩니다
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
치료 목적으로 사용된 비급여 주사 치료는 보장 대상이 될 가능성이 높지만 영양제나 예방 목적으로 맞은 경우는 보장되지 않을 수 있습니다. 보험약관에 명시된 비급여 치료의 보장 여부를 꼭 확인하셔야 하고 치료 목적을 증빙할 수 있는 의사 소견서가 있으면 도움이 될 수 있습니다.
안녕하세요. 소준헌 보험전문가입니다.
우선 실비보험 가입연도가 언제인지에 따라 상의합니다. 실비보험은 현제까지 1~4세대까지 나왔고, 올해 말에 5세대가 나올 예정입니다.
1세대는 2009년도 이전 가입자들이며 보험사별로 약관이 달라서 보장범위나 내용이 가입할때에 따라 개개인이 다릅니다. 자기부담금이 거의 없거나, 보장범위가 넓고 중복가입도가능했습니다.
2세대는 2009년 10월부터 2017년 3월까지 가입자들이며, 실손보험이 보장범위나 가입내용이 다른걸 통일해서 동일약관을 적용했습니다. 대신 보장비율을 자기부담금을 올려 100%>> 90%~80%로 가입이 되어 있습니다. (자기부담금 10%~20%)
3세대는 2017년4월부터 2021년6월까지이며, 도수치료와 비급여 주사치료 MRI 등이 3대 비급여로 따로 나왔고 특약으로 추가해서 가입하는 형태로 바꼈습니다. 또한 자기부담금이 20% 발생합니다.
4세대는 2021년 7월부터 지금까지이며 급여와 비급여 구분을 지었고 비급여 항목이 자기부담금이 30%로 인상됐습니다.
앞으로 나올 5세대의 경우 비급여 주사와 도수치료 충격파치료 등등은 실손보험 보장대상에서 완전 제외되고, 비중증 비급여 진료는 50% 인상될 예정으로 알고 있습니다. 또한 보상한도가 지금보다 현저하게 줄어들거고, 중증 및 급여항목 중심으로만 보장이 유지될 예정으로 알고 있습니다.
가입하신지 얼마 안됐다면 또 4세대라면, 할증률이 100만원 이상 치료받을시 2배 이상되며 150만이상이면 3배 300이상이면 4배 할증이 됩니다. 지급일 기준 직전 1년합산이기 때문에 이러한점을 유념하여서 받으시면 될것 같습니다.
따라서 지금 실비가 있으시다면, 관련해서 보장받으실 수 있습니다. 다만 각각의 실손보험별로 자기부담률이 다르기 때문에 본인의 돈도 어느정도 들어간다는걸 알고 치료 받으시면 될것 같습니다.
답변이 도움이 되셨으면 좋겠습니다.
안녕하세요. 유혜성 보험전문가입니다.
실손의료비는 가입시기에따라 보장이 달라지는데요~
비급여주사라고해서 보장이 안되는것은 아니고 '자기부담금' 금액이 다를겁니다^^
증권을 확인하시면 도움되겠습니다^^
안녕하세요. 보험전문가입니다.
단순 비급여 영양제, 예방접종이라면 보상이 불가할 수있습니다.
이외 치료상 처치된 주사는 보상대상입니다.
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
주사치료 자체는
가입 시기에 따라 다르긴 하지만
기본적으로 보장은 됩니다.
치료를 목적으로 하면 되죠.
하지만 분쟁거리가 많은데
주사치료의 경우 치료외에 보양의 목적이나
예방의 목적으로 맞는 경우가 많기도 하고,
치료 횟수가 많아지거나
더 저렴하고 보편적인 치료가 있는데
비싼 비급여 주사치료를 받은 경우 등
여러 상황에서 분쟁 요소가 있는 만큼
주사치료를 받으시면 왜 받아야했는지
의사소견서를 받으시는게 깔끔한 청구에 도움이 됩니다.
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.
■ 치료를 목적인 "비급여주사"는 보장이 됩니다.
단순하지만, 명확합니다.
치료를 목적으로 해야 합니다.
■ 과거실손의료비 부터 현재 실손의료비까지
치료목적의 비급여 주사를 보장합니다.
(해당 특약에 가입되어 있다는 조건하)
<-반대 예시->
-미용목적의 주사는 보장 X.
-단순 영양제도 보장 X.
■ 실손의료비 가입시기에 따라서 보험금은 다릅니다.
-->가입시기에 따라서 본인부담금이 다르기 때문입니다.
■ 진료비 영수증만 첨부해서 청구시 지급이 안됐다면,
-정확한 부지급 사유를 확인하고,
-치료효과/치료목적으로 볼수 없고,
다른 단순과정 등등의 사유라고 보험회사가 말 한다면
-치료에 필요했음이 나온
"의사소견서"를 첨부해서 이의제기를 해볼 수 있습니다.
■ 주의하실점.
치료목적을 전제로 했더라도
[약관]에 [보상하지 않는 손해]라고
작성된 규정이 있습니다.
질문자님 실손보험 약관에서 이
[보상하지 않는 손해]에 해당되는지 확인도 필요합니다.
보장이 안되는 상황/질병 등이 명시가 되있구요.
명시된 사항이면 보장이 안된답니다.
(예시)
사진출처 : (제가 가입한) 00손해보험
4세대 실손의료비 약관 중 발췌
-3대비급여 보장하지 않는 손해 관련 내용-
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
실손의료비 보험 가입 시기에 따라서 비급여3종 특약이 별도로 구성되어 있는
실비보험인지를 확인이 먼저입니다,
이전 실비보험이라면 비급여 주사에 대해서 보험사는 지급하지 않으려고 할겁니다.
이 경우 의사 소견서를 첨부하여 치료 목적이라고 명시한다면 받을수도 있습니다,
비급여3종특약 별도 특약으로 구성된 실비보험에서는 70% 보장이 가능합니다,
원칙적으로 비급여 치료비도 실비에서 보상이 됩니다.
그러나 근래에는 비급여치료비에 대해 치료의 적정성과 효과등을 조사하여 지급여부를 결정하고 있어 지급이 안되는 경우도 상당히 많습니다.
의료기록에 따라 지급여부가 달라지게 될 것입니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
세대별로 차이가 있습니다. 1세대는 통원의료비로 사고일 30회 기준으로 10만원에서 50만원 한도의 통원의료비로 5천원을 공제하고 돌려주고요. 2세대는 의원과 중소병원은 1만원, 종합병원과 대학병원은 2만원을 제외하고 돌려줍니다. 2세대 표준화 1차는 그렇고 2차와 3차는 비급여로 방금 1만원이나 2만원과 20%와 비교해서 큰 금액을 공제하고 이는 3세대도 마찬가지입니다. 4세대부터는 3만원과 30%중 큰 금액을 공제합니다. 비급여 주사제의 경우에는 과거에는 의사소견서 치료목적임이 증빙되면 보상이 가능했으나 지금은 식약처허가사항이어야 하고 의사소견서와 진단서에는 주치의가 식약처 허가사항에 맞게 주사를 사용하여 해당 치료목적에 맞게 처방하였다는 내용으로 기재가 되어야 보험사에서 지급합니다. 어떤 보험회사는 4세대 이전 1세대,2세대,3세대의 비급여 주사임에도 현재 4세대 보험약관의 규정을 소급해서 적용하고 보험금을 지급하지 않는 경우도 있습니다.
그럴 경우에는 손해사정인을 대동하고 약관은 보험계약자에게 유리하게 적용해야 한다는 것을 어필하고 보험금 지급거절 이유를 서면으로 요청해야 합니다. 다만 치료목적이 아닌 예방이나 단순 영양제 등의 주사제는 보험금 지급이 안됩니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
수액치료시 통증이나 고열에 효과가 있는 약제로 식약처 허가가 되어있는 약제일 경우에 실손보험에서 보상을 받을 수 있습니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
선생님께서 실손보험을 언제 가입하셨는지는 모르겠으나 1, 2세대시면 20%, 3, 4세대시면 30%의 공제를 하고 보장을 받습니다.
개인적으론 2017년부터 판매를 시작한 3세대 실손이 가장 좋다고 생각은 하고 있습니다. 하지만 사람마다 생각하는게 다르니 뭐가 좋다고는 딱 집어서 말하긴 좀 그렇습니다.
도움이 되셨길 바래요~
