안녕하세요. 박경태 전문가입니다.
의료 보험
Q. 다이렉트 실손보험 가입해보신분께 질문드려요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.다이렉트 실손 보험 가입하기 전에 건강보험관리공단에 가서 최근 5년 내 의료이용 내역을 전부 출력해서 청약서에 고지사항에 빠짐없이 체크해야 합니다. 5년 이내에는 10대 중요질병에 대해서 고지해야 하고요. 수술을 했다면 수술에 대해서도 고지해야 합니다. 오류가 있거나 전부 밝히지 않으면 해당 보험사에서는 3년 내에 고지의무위반으로 해지할 수 있습니다. 보험계약 후에 사무직을 하다가 공장일을 한다면 직무위험도가 올라가기 때문에 그때는 또 통지를 해주어야 합니다. 직장을 휴직하고 있는 것은 고지하지 않아도 됩니다. 사무직에서 위험한 업무인 공장일이나 운전일을 한다면 알려야 합니다. 일일이 다 작성하는 것이 아니라 청약서에 3개월 내 사실이 있으십니까 예 아니오 5년 내 해당 사실이 있으십니까에 예 아니오에 체크를 하면 됩니다. 약관은 모두 읽어봐야 합니다. 약관에서 특히 보장되는 사항과 보장되지 않는 사항을 꼼꼼하게 잘 읽어보셔야 보험 청구할 때 잘 알고 대처할 수 있습니다. 신분증 내용은 당연히 기록을 해야 합니다. 신분증 없이 보험 계약은 되지 않습니다. 그것은 기본입니다. 정확하고 진실되게 한다면 문제 될 것이 없습니다. 그래서 5년 이내 건강보험관리공단에 있는 의료이용내역을 전부 출력하고 그것을 보고 해야 한다는 것입니다. 다만 5년이내 고지사항이나 3개월 내 고지사항 중에서 본인이 3년 동안 의료이용을 할 필요가 없는 사항이라면 고지의무를 하지 않더라도 보험 청구한 사실이 없는 경우에는 고지의무위반으로 보지 않기 때문에 그 부분에 대해서는 굳이 고지하지 않아도 되는 것은 있습니다.
의료 보험
Q. 일일통원한도 보는법좀 이게맞나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.해당 내용은 일일 통원한도가 아니라 최소 의료비가 의원급의 경우에 1만원이라는 것이고 종합병원급은 1.5만원이 되어야 실손의료비 청구를 할 수 있다는 것입니다. 왜냐하면 공제 대상이 1만원과 30% 혹은 20% 중에 큰 금액을 공제하기 때문입니다. 1만원보다 적거나 많으면 공제할 돈이 없어서 환급받을 돈도 없게 되고 그래서 실손보험 적용이 안됩니다. 저 역시 KB 실손보험이라서 약관을 보면 일일 통원한도가 아니라 저렇게 공제 대상 금액 내지 최소 의료비 금액만 나와 있는 것을 확인할 수 있습니다. 4세대 실비보험에서 통원은 20만원 한도에서 실비보험이 지급이 됩니다. 입원의 경우는 1년에 5천만원입니다. 5천만원 한도를 다 사용하면 그 이후에는 면책기간이 지나서 다음해부터 실손보험을 사용할 수 있습니다. 면역주사는 3대 비급여로 적용합니다. 면역주사의 경우에는 4세대 실손에서는 변경된 약관에 의해서 식약처 허가사항에 맞게 처방되었는지와 의사 처방에 그에 맞게 되었는지 등을 적용해서 실비 지급여부를 판단하기 때문에 이 점을 잘 파악하고 실비청구를 해야 합니다.
의료 보험
Q. 국민건강보험 휴대폰앱에서 피부양자상실신고를 했는데 다시철회할수있나요??
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.상실신고 내역을 취소하는 신고를 진행하면 됩니다. 취득취소 신고서를 작성해서 제출하면 됩니다. 취득 신고일로부터 90일 이후 취소하려면 서명과 취소 신고에 동의한다는 내용의 서류가 추가로 필요합니다. 사업장 정보와 가입자 정보를 기재하고 취득일자와 상실 일자가 동일하도록 작성하고 작성이 완료되면 관할 지사로 제출하면 됩니다. 그리고 앱에서 한다면 해당 서비스에 로그인 후에 자격상실신고 메뉴를 클릭해서 취득취소가 필요한 대상자 정보를 작성하면 되고요. 상실일자와 취득일자를 동일하게 하고 상실 부호는 취득 취소로 체크하면 된다고 합니다.
의료 보험
Q. 5세대 실비가 출시된다고 하던데 5세대 실비의 가입대상은 누구인가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.원래의 정부 정책은 1세대, 2세대 표준화 1차 가입자까지 매입유도를 하고 잘 안되면 1세대 및 2세대 표준화 1차 약관을 5세대로 강제변경하는 정책을 추진하려고 했으나 지금은 하지 않고 각자의 선택에 맡기기로 하였고 1세대 및 2세대 표준화 1차 가입자 중에서 원하는 경우에 실손 전환제도를 통해서 5세대로 전환하면 됩니다. 5세대 실손은 올해 하반기 6월 정도에 출시될 것으로 보이고요. 6월에 실손 신규 가입자가 5세대 실손 가입 대상이 됩니다. 그리고 2세대 실손 표준화2차 가입자부터는 보험기간 15년이 지나면 재가입시점에 판매중인 실손보험으로 가입하기 때문에 재가입시점에 해당하는 2세대 표준화 2차부터 재가입시점에 있는 경우가 5세대 실손 가입자 대상이 됩니다. 4세대의 경우는 2021년부터 가입이 되었기 때문에 2026년 7월 1일이 지나서 재가입대상이 되면 그 시점에 판매중인 세대의 실손가입 대상자가 될 수 있겠습니다.
의료 보험
Q. 고지 의무 기간 이전 수술 진단, 수술 예정 사실도 가입 시 고지해야 하나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.수술을 받게 된 질병 진단사실이 있다면 고지를 해야 하는데요. 해당사실은 3개월 이내의 경우가 그렇습니다. 그렇기 때문에 고려해볼 사항은 7일 이상 치료, 30일 이상 약복용, 수술, 10대 질병 관련 의료행위입니다. 10대 질병의료 행위의 질병 진단으로 수술을 해야 하는 사항이라면 고지를 해야하고요. 10대 질병으로는 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸증, 당뇨병, 에이즈 및 HIV 보균 진단입니다. 이 질병에 해당하지 않는 질병의 경우에는 3개월이 지나면 고지의무가 없기 때문에 가입을 하셔도 됩니다. 청약서에는 3개월 내 해당사실이 있으십니까?에 예 아니오, 5년 이내 해당사실이 있으십니까? 예 아니오에 체크를 하면 되기 때문에 크게 문제는 없을 것입니다. 다른 질병의 경우에는 해당 수술이 해당 청구하려는 질병과 인과관계성이 있느냐에 따라 달라질 것입니다. 인과관계가 없다면 문제없이 가입할 수 있을 것입니다. 대신 보험가입 후 1년 이내에 수술로 보험청구를 하게 되면 보험 현장조사가 나올 수도 있는데 정확하게 고지했다면 문제 없습니다.