안녕하세요. 성지손해사정 정인식 손해사정사입니다.
Q. 실손보험과 건강보험중 어떤 보험이 더 유익할까요?
성지손해사정 정인식 손해사정사입니다. 이전에는 둘 중 하나를 선택한다면 당연히 실손보험이라고 답변을 드리겠지만 점차 실손보험에서 보장범위의 축소되는 경향과 비급여치료에 대한 제한 및 분쟁심화 등으로 오랫동안 보상업무를 해온 전문가로서 실손보험의 효용성에 의문을 갖고 있는 1인입니다. 그럼에도 불구하고 여전히 실손보험의 필요성은 인정합니다만 고민하는 부분처럼 가족력이나 기존 질병을 가지고 계신분이라면 비갱신형의 보장성 건강보험을 가입하는 것이 현명한 선택이라고 봅니다. 수술, 입원, 진단, 간병, 특정 치료 등으로 구분하여 보험회사별 다양한 형태로 설계되어 나오고 있고 그 중 본인의 상황에 맞게 가입하시는 것도 하나의 방법입니다. 참고하셔서 개인의 인생에서 꼭 필요한 금융상품인 보험상품을 가입하시기를 바랍니다.
Q. 가족일상배상책임보험 문의드려요~?
가족일상생활 배상책임 특약에서 보상받으려면 특약의 피보험자에 해당되어야 하며 피보험자가 잘못하여 다른 사람에게 손해배상할 책임이 발생해야 합니다. 가족일상생활 배상책임 특약의 피보험자는 다음과 같습니다.① 피보험자 본인② 피보험자의 배우자(가족관계등록 또는 주민등록상 기재된 경우, 즉 법률상 배우자)③ 피보험자 본인 또는 배우자와 생계를 같이 하고, 보험증권에 기재된 주택의 주민등록상 동거중인 동거친족(민법 제777조) →→→→→→ 친족: 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척, 배우자를 말함. ④ 피보험자 본인 또는 배우자와 생계를 같이 하는 별거중인 미혼 자녀질문자님의 경우 둘째는 ③항에 해당하여 피보험자의 범위에 포함됩니다. 가족관계등록 또는 주민등록상 가족관계가 당연히 입증될 것이고 사고발생에 대한 손해배상책임이 발생할 것으로 보이므로 가족일상생활배상책임 특약에서 보상이 가능하다고 봅니다. 일단 첫째가 가입한 보험회사에 사고접수를 하시면 될 거 같습니다.
Q. 상해보험 실효상태에서 4달치 12만원 입금했는데
보험계약 체결후 특별한 사유가 없다면 계약을 취소할 수 없습니다. 특별한 사유라 함은 보험계약일로부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수있는 경우로서 계약할 때 보험약관, 청약서사본 미전달, 약관의 중요한 내용 설명 불이행, 자필서명 불이행 한 경우입니다. 질문자님의 경우는 원칙적으로는 취소할 수가 없습니다.
Q. 해외여행중 상해로 국내에서 치료받는 경우 실손보험 보장 여부?
보험사고발생의 입증책임은 보험소비자에게 있습니다. 이것이 해결된다면 국내에서 치료받는 경우 본인의 실손보험에서 보장받는것은 가능합니다. 다만 해외에서 발생한 치료비에 대해서는 실손보험을 가입한 시기별로 약관내용이 다를 수 있으므로 가능할수도 불가능할수도 있습니다. 확인해 보시기 바랍니다. 또한 해외여행중 다친 거라면 여행사에서 가입한 보험에서도 보상을 받을 수 있는지도 추가 체크해보기 바랍니다.
Q. 도수치료 관련해서 의료자문 동의서나 비동의 확인서는 필수인가요?
실손보험 뿐만 아니라 질병 관련 보험금 청구시 의료자문이 가장 큰 이슈가 되고 있는 상황입니다.특히 실손보험에서의 쟁점의 두 측면은 치료적정성과 입원적정성입니다. 요즘 같이 비급여치료가 많아진 경우 더욱 분쟁이 심화되고 있는 현실입니다.보험약관에는 '의료자문'이라고 정확하게 일치하는 문구는 없습니다.다만, 보험회사가 의료자문을 시행할 수 있는 근거가 될 만한 약관 조항이 2개가 있습니다.하나는 '~하여야 한다'로 의무조항으로 보험회사는 이 조항을 근거로 의료자문 동의서에 서명할 것을 강제하고 있습니다. 약관을 문언 그대로 적용하면 이 경우 보험소비자는 보험회사의 동의서 서명 요청에 거절할 수 없습니다.다른 하나는 '~할 수 있다'로 선택조항으로 되어 있고 보험소비자와 보험회사간에 보험금 지급사유에 합의에 의루지 못한 경우로 제한하고 있으며, 이 경우 제3의 의료기관을 일방이 아닌 함께 정하여 제3의료기관의 전문의의 의견을 통해 정할 수 있으며 이는 의무조항이 아닙니다. 보험소비자는 이 선택조항에 대해서는 거절할 수 있습니다.문제는 엄연히 두 약관 조항이 다름에도 불구하고 보험회사는 이 2개의 약관 조항을 합쳐서 의료자문을 진행하는데 반드시 동의하여야 한다고 하면서 의료자문은 주치의가 아닌 제3의 의료기관의 전문의에게 받겠다고 하고 있다는 것입니다.결론적으로 보험계약은 개별약정에 의한 쌍방의 계약이므로 그 계약의 내용을 담고 있는 보험약관에 기초하여 해석하고 적용되어야 합니다. 따라서 위 설명드린 약관 내용처럼 의료자문을 진행한다는 그 자체에 대해 거절할 사유가 마땅치 않다면 결국 소비자 입장에서는 의료자문은 반드시 주치의를 통해 이루어져야 한다는 것이고 보험회사의 의료자문 동의서 서명 요청에 주치의의 의료자문(진료소견)에만 동의하겠다는 입장을 명확히 해주시고 동의서에도 이 부분을 기재해주시고 서명해주시면 됩니다.현재 분쟁이 되고 있는 거의 모든 질병관련 보험금 청구건이 외부의 의료자문을 통해 발생한다는 사실을 볼 때 주치의 소견을 배제할 이유가 없음에도 무조건 외부 의료자문만 고집하는 보험회사에 대응할 수 있는 가장 현실적인 방법이라고 하겠습니다. 참고하셔서 잘 마무리 되기를 바랍니다.