안녕하세요 박경식 전문가입니다.
의료 보험
Q. 실손보험에서 비금여 진료 항목이 청구 제한을 받는 이유는?
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.[[ 실손보험 ]] 질문을 주셨네요.저도 몇일전 겪었습니다. 25년 8월 15일 가족여행 도중 큰 아이가 탈수로 수액처치를 받고 실손을 청구했으나,14만원 나온 진료비 중에 5천원 지급하더라구요.제가 설계사이고, 이미 분쟁을 생각해 (미리 추가서류도 준비해서) 청구했는데.설명도 없이... 5천원 지급되고 끝.. 당연히 이의제기를 했고, 이의제기 후 지급을 받았습니다.우리가 실손보험을 청구하고 이렇게 당황스러운 경우가 많은데요.“비급여라서 무조건 거절”은 아니니 번거롭더라도 질문자님 처럼 정보를 취득해서 이의 제기를 하셔야 합니다.■ 이미 거절당했을 때 대응 방법 먼저 알려드립니다.사유서 정확히 파악: “약관 제외”인지 “의학적 필요성 불인정”인지에 따라 전략이 다릅니다.추가자료 보완: (치료 목적·필요성을) 전문 의사로부터 소견을 받아 제출하면 됩니다. 경우에 따라서는 검사 결과, 영상 소견, 경과기록.등의 서류가 필요한 경우도 있습니다.이의신청도 고려해야죠: 청구한 회사에 1차 이의제기하시고→ 그래도 안되면 필요 시 외부 분쟁조정(금감원 분쟁조정) 검토하시구요.※ 비급여 치료비가 많이 책정될때는 향후 지급거절이 되지 않도록 : [[ 진단코드/치료목적 명확 기재 ]] 요청을 하시면 좋습니다.■ 특히 분쟁이 잦은 비급여 예시도수치료/체외충격파/증식치료: 횟수·연간한도·자기부담·의학적 필요성(영상·진단 근거) 논점이 많아요.비타민/영양 수액, 미용 목적 시술: 대부분 예방·건강증진으로 분류되어 부지급.비급여 MRI/특정 주사: 진단과의 연관성, 의사 처방 유무, 약관상의 한도/자기부담 체크.치과·한방 비급여: 약관에 따라 보장 범위가 크게 달라 개별 확인 필요.■ 보험사가 거절(또는 감액)하는 대표 사유약관상 보장 제외 항목이라 거절 할때미용·성형 목적, 예방·건강증진(영양수액, 비타민·백옥·마늘주사 등), 불임/피임, 검진·예방접종, 치과 교정/임플란트(예외적 외상 치료는 별도), 단순 문서발급비 등.치료 목적·의학적 필요성 부족증상·진단명과 시술/약제가 연결되지 않거나, 휴식/편의 목적(예: 단순 피로 회복 주사)으로 판단되면 부지급.신의료기술 미인정/실험적 치료공인 근거가 부족하거나 표준 치료로 자리 잡지 않은 비급여 시술(일부 체외충격파·증식치료·주사요법 등은 케이스별로 갈립니다).항목·회차·연간한도 초과(특히 4세대 실손) 비급여 세부항목(예: MRI/도수치료/특정 주사 등)에 별도 한도와 자기부담이 있어 초과분·자기부담분은 부지급.여기에 굳이 더 추가해 보자면자기부담금/공제액 때문에 실지급 0원인 경우도 가끔있어요^^;통원공제(예: 건당 공제)나 20~30% 본인부담 때문에 계산상 지급액이 0원이 될 수 있어요(‘거절’로 느껴질 수 있음).사고/발병 시점 문제에 걸리는 경우도 있구요. 책임개시 이전 발생, 고지하지 않은 기왕증 관련 치료로 판단되는 경우.재해/질병 정의 불일치이번 재해(상해)로 인한건지, 있던 질환이었는지.. 예를 들어 디스크 같은 경우 애매한 경우가 있으면 거절되는 경우가 있어요.서류·코드 문제(형식 요건 미비)진료비 영수증/세부산정내역서, 진단명(상병코드), 의사 소견서 등 필수 서류·기재 누락.실제로 제 고객님이 제출한 서류들중에 진단서와 소견서 등에서 코드가 달라서 '문서위조'로 의심까지 받은적이 있었답니다. 결국 조사후 의사 실수임이 확인되서 지급은 됐지만, 여간 번거롭게 하더라구요.과다청구/비례보상·중복보상 조정타 보험/산재/자동차보험과의 관계, 통상·관행수가 대비 과다 비용으로 본 경우 등.이정도로 지급거절이나 지급보류등에 걸릴 수 있는 경우를 설명드리구요.일부 과다청구, 오남용 하는 병원 등이 있어 문제가 되고 있으나,내가 보험에 가입했고치료 목적으로 타당한 치료를 받았고,비용역시 적정한 수준이라면왠만해선 이의제기하시면 보장 받을 수 있다고 봅니다^^그럼 도움이 되었길 바랍니다^^
상해 보험
Q. 교통사고 후에 운전자보험 들수있나요??
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.■ 먼저, 사고가 있어도 운전자보험을 가입하는 자체로는 문제가 없습니다.'질문을 보니 사고를 당하셨고, 운전자보험에서 보상도 받았다고 하셨습니다. '그렇다면 질문자님은운전자보험에 가입되어 있으시고다치셔서 '신체 부상'과 관련된 보장을 받으신 거로 보입니다.운전자보험 안에는 수십개의 보장이 있습니다.여기서 크게 다른점 2가지로 나눠 볼께요.● 신체 부상에 관련된 보장은 얼마든지 중복 가입이 가능합니다.-> 다만, 신체 부상에 관련된 보장도 최대로 가입할 수 있는 한도가 있답니다.그래서 한도가 차면 더이상은 가입이 안됩니다.한도가 다 차기 전까지만 몇개던지 상관없이 가입이 가능합니다!신체 부상이 아닌,● 사고처리에 관련된 [운전자보장 항목]은 중복 가입이 불가능 합니다.-> 사고처리비용/변호사비용/벌금으로된 운전자보험 항목은 중복 보장이 안됩니다.중복보장이 안되니 중복 가입도 안되야 겠죠^^질문자님께서사고로 인해 내가 다쳤을때 보장 받을 항목을 생각하셨다면,운전자보험을 통한 "내 신체 관련 보장"을 더 준비하시는건 얼마든지 가능하니까요.필요하시다면 가입가능한 한도체크 꼼꼼히 확인하고,보험사도 잘 비교해서 준비해 보시기 바랍니다. ^^“당신의 '보험 궁금증'을 함께 고민하는 박경식 전문가였습니다 ^0^/”
저축성 보험
Q. 신용불랑자 보험금수령이 가능한가요
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.■ 일단, 신용불량자도 보험금 수령은 "가능" 합니다.신용불량자(연체자, 채무불이행자)여도 보험금 수령 자체는 막히지 않습니다.■ 하지만 말씀하신대로 "압류 위험"이 있습니다!보험금은 원칙적으로 채권자에 의해 압류 대상이 될 수 있고압류 여부는 해당 채권자의 조치 여부에 달려 있습니다.질문자님의 통장이 압류 상태라면 보험금 수령을 조심 해야죠!□ 이렇게 해보세요. 일단, 압류 여부 확인 먼저.보험사 고객센터에 문의해 "압류 등록 여부"를 확인해 보세요-> 질문자님 보험이 압류가 안되었다고 하면, 현장 방문 수령 가능한지 확인. 보험사에 따라 방문수령 가능 여부는 다를 수 있어요. 반드시 사전에 확인먼저 하시고, 수령가능한 센터의 위치도 확인해 두세요. □ 덧붙여서 "압류 방지 계좌"도 있다고 합니다. 보건복지부에 문의 하셔서 압류방지계좌를 사용할 수 있는지도 확인해 보시면 좋을거 같습니다.
의료 보험
Q. 저렴하게 가입할,수 있는 실비보험 추천해주세요
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다." 너무 고민하지 않으셔도 됩니다. "[[ 실손의료비 보험, 사실은 거의 비슷합니다 ]] ■ 보장 내용은 모든 보험사가 동일합니다→ 어느 보험사가 보장이 더 좋은지 따로 고민할 필요 없습니다.그러니 보장이 어디가 더 좋은지 고민할 필요는 없구요. ■ 보험료도 대부분 비슷합니다→ 다만, 특정 보험사는 특정 연령/성별에서 보험료가 높을 수 있으니, 설계사에게 비교 요청해서 유독 비싼 곳만 피하시면 됩니다. (예: 현재 여성 실손보험료가 유독 비싼 보험사가 1곳 있습니다)[[ 지금 가장 중요한 건 이것! ]]1.연령대→ 60대 후반 이시고,2.건강 상태→ 약 복용 중이신가요? 최근 치료 이력이 있으신가요?이 두 가지에 따라 가입 가능한 실손의 종류가 달라집니다!위 2가지 상황을 반영하면 "실비 종류"가 바뀔 수 있습니다. 종류1 : 표준적인 실손의료비 상품. (건강한 분들이 가입 가능)종류2: 유병력자용 실손의료비 상품. (치료 이력이 있고 1번에서 심사통과가 안된 경우)종류3 : 노후실손의료비 상품. (고령자를 위한 실손보험)➡ 건강 상태나 치료력에 따라보장 내용과 보험료 차이가 크기 때문에, 종류 선택이 가장 중요합니다.-다시 정리해 드립니다-상품만 놓고 본다면, 전보험사가 동일한 보장을 해주니 이 부분은 신경쓰지 않아도 되죠. 보험료는 설계사한테 비교해서 알려달라고 해서 저렴한곳, 맘에 드는곳 선택하면 되죠. 다만, 치료이력, 드시는 약 등의 있다면 선택할 수 있는 종류가 달라집니다. 종류에 따라 보장도 확 바뀌고 + 보험료도 확 달라지니까요. 지금 실손보험 가입을 고민 중이라면,상품보다는 ‘종류 선택’이 핵심이라는 점 꼭 기억해 주세요.감사합니다. “당신의 '보험 궁금증'을 함께 고민하는 박경식 전문가였습니다 ”
보험설계사 자격증
Q. 보험설계사의 역량은 어떤 것들이 있을까요?!
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.■ 교과서 적인 말씀을 드리면, 고객친화력 설득력신뢰 형성 능력자기관리 능력보험상품 이해 능력등등의 역량이 있을 것입니다. 이런 역량은 설계사 마다 다릅니다. 이런 것들은 "계약 확률을 더 끌어 올리는 역할"을 하게 되죠. 역량이 낮은 설계사도 100명 만나면 10명은 계약 하고, 역략이 높은 설계사는 100명 만나면 90명 계약하는 분도 있을 것입니다 .이런 역량은 솔직히 말씀드리면, 경험으로 올라가게 된다고 생각합니다. 책으로도 배울 수 있겠지만, 실제 업무가 "사람 대 사람"으로 직접 대응해야 하므로 몸소 체험하는게 가장 빠르게 능력이 올라가게 되더라구요. 저도 보험영업 관련 책을 보거나, 세세하게 생각만 해보더라도 키워야할 역량이 무수히 많아서 힘들었답니다. 그중에서도 고객의 얘기를 잘 들어주고, 편안하게 해드리는 것이 아주 중요할 것 같구요. '설계사라는 직업'을 생각하면 가장 중요한 것은■ 고객을 창출해 내는 "마케팅 능력" 이라는 말씀을 드리고 싶습니다. 지인 숫자는 정해져 있고, 친해져서 소개 받는 것도 한계가 있습니다. 가장 중요한건!새롭게 고객을 만들어 내는 능력이 있어야 합니다. 그래야 10년이상 장수 하실 수 있다고 생각합니다. 제가 지금 답변을 이렇게 드리는 것도 전혀 모르던 (잠재) 고객님을 대상으로 하는 거랍니다. 답변을 통해 새로운 고객을 만날 수 있게 되는 거죠! 이런 마케팅 방법과 능력을 찾으신다면, 고객분과 상담하면서 여러가지 경험치들이 쌓일거예요^^
재산 보험
Q. 보통 전세집도 화재보험에 가입을 해도 되나요?
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.■ 가정집의 화재보험 가입율은 생각보다 높지는 않습니다. 하지만 꼭 필요한 보험이라 저는 가입을 추천드리는 편입니다. 이유는내가 살면서 크게 돈나갈 일이 생길 수 있습니다. 우리는 그걸 막을 라고 보험에 가입합니다. '화재'라는건 수천 수억의 손해를 끼칠 수 있는 무서운 것입니다. 화재로 인생 힘들어 지는걸 막기 위한게 '화재보험'이기 때문에저는 가입을 추천드립니다^^■ [ 전세도 가입해야 할까? ]많은 고객분들이 질문자님과 같이 오해를 하시는 부분입니다. "관점을 바꿔야 합니다"자가 / 월세 / 전세 불나서 집이 홀라당 타고 1억의 손해가 났다고 예를 들께요. - 자가 : 내 돈 1억이 날아갑니다. - 전세 or월세 : 남의집이 1억원어치 홀라당 타서 날아갔습니다. 나 때문이니까 내가 물어줘야 하죠. 집이 누구꺼든 상관이 없답니다. 보험회사는 "보험에 가입한 사람"을 보호해 줍니다. 보험에 가입한 사람이 책임져야 할 게 생기면 보장을 해줍니다. 불이 난 원인(책임)이 나라면 당연히 내가 책임져야 됩니다. 내집이면 내돈이 날아가고. 남의 집이면 집주인한테 물어 줘야 하죠. 이걸 막기 위해 "화재보험"에 가입하는 거랍니다. ^^따라서 '내집(자가)인가? 남의집(전월세)인가?' 라는 관점에서-> "내 잘못으로 불났을때(원인) 보장된다"라는 관점으로 바꿔야 한답니다^^■ (참고) 집주인이 전월세 놨을때 '전월세로 들어온 분'이 화재보험에 가입해야 하는 이유를 말씀드렸는데요. 집주인은 그와 별도로 가입을 해야 한답니다. 이유는, '전월세'로 들어온 사람이 '화재보험'에 가입하지 않는 경우가 많기 때문입니다. 세입자로 들어온 사람이 잘못해서 불이 났는데 보험가입도 안했고, 재산도 없어서 물어주지도 못한다면집주인은 따로 구제 받을 길이 없기 때문입니다. 따라서집주인(임대인)은 세입자분의 화재보험 가입여부와 상관없이 화재보험을 들어 놔야 한답니다!(참고로, 이문제로 간혹 세입자분이 '화재보험'에 가입하는 조건을 전월세 계약서에 명시하는 경우도 있답니다) ^^
저축성 보험
Q. 왜 보험설계사는 본인이 설계해 온 보험이 가장 좋다고 말하나요?
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.● 내가 해드린게 최고여야죠!'최고가 아닙니다' 라고 얘기하면 = "대충" 해드렸습니다.라고 말하는 거니까요 ^^● 다만, 가입시점에 최선의 선택을 할 수 있게 도와 드리는 겁니다.가입 이후에 시간이 지나서,현재 시점에서 보면 '최고가 아닐 수 있죠'시간이 지나면서 더 좋은 상품이 나올 수 도 있고.발생하는 질병과 사고의 위험이 달라질 수 있고.치료 방법이 달라질 수 있으니까요.시기적으로 "가입 당시에만 최고"라고 봐야 하구요.세상은 계속 발전하고 변합니다.의학계도 그렇고, 보험도 거기에 맞춰 변화 되죠.보험은,기본적인 틀은 그대로 유지하되5년 / 10년 주기로 점검을 해주시면 좋습니다.매번 전체를 바꿔서는 안됩니다!그럼 고객의 돈만 축나게 되죠!하지만,세상이 진화하고 변화해 가니,그것에 맞춰서 일부 이득이 되는 보험상황이 있다면,약간의 수정은 계속 하는게 맞다고 봅니다^^● 설계사 분들이 계속 권하는 이유는정말 필요한 보장이 있어서 일수도 있고, 본인의 수익만 생각해서 일수도 있습니다. 그외의 이유도 있을수 있구요. 일단, 보험은 무조건 보수적으로 생각하시고, 몇번을 확인하셔야 합니다. 이분께 얘길 들었다면, 다른 설계사한테 또 얘기 들어보고 그러세요. 다 다른 얘기를 하겠지만, 내가 선택할 선택지는 많아집니다. 그리고,다양한 설계사분들께 다양한 얘기를 들어보면, 가장 내 맘이 가는 곳이 있을 겁니다^^“당신의 '보험 궁금증'을 함께 고민하는 박경식 전문가였습니다 😊”
의료 보험
Q. 실비 보험료는 얼마가 적당한지 궁금합니다
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.● 실비보험은 (보장내용과 보장한도가) 정해져 있습니다. 그래서 내가 원한다고 늘리거나 줄이지는 못한답니다^^보험료는 다 다르답니다. 나이와 성별, 그리고 직업과 최근 치료이력등의 조건에 따라 다른데요. 일반적으로 나이가 영향을 많이 끼치기 때문에 나이에 따른 차이가 가장 크다 보셔도 됩니다. 현재 판매되고 있는 4세대 실비의 경우 아래 보험료 정도를 생각하시면 됩니다. 20~30대: 월 10,000~15,000원 정도40~50대: 월 15,000~25,000원 정도60대 이상: 월 25,000~40,000원 이상도 나올 수 있음.또한 보험회사마다 크진 않지만, 가격차이가 조금 있으니 그점도 참고해 주시구요!실비보험의 보장내용은 글로 설명하기는 복잡하지만, 간략히 설명드리면"병원비 실제 낸거 돌려 받습니다!""내거 전부는 아니고, 빠지는거 좀 빼고 나머지 돌려 받습니다"^^보장내용은 설명할게 너무 많아요 ㅠㅠ더 자세한 실비보장은 가까운 설계사님께 꼭 자세히 설명 들어 보셔야 합니다. '얼마내고 얼마나 보장을 받아야 하냐"는 질문을 주신거로 봐서 ● 혹시 실비보험 문의가 아니라, "전체적인 건강보험 문의"를 주신거로 보입니다. 나의 [전체 건강보험] 보험료에는 정해진 기준도 없고, 정확한 틀도 없습니다. 저는 최소한의 보험료로 가장 기본적인 3가지 사항정도 준비 하시면 기본적인건 됐다고 봅니다. 1) 실비 2) 3대질병 진단비 (암3천 안팎/ 2대1~2천안팎)3) 큰 수술비여기서 추가적인 보장을 넣거나, 기본보장 항목의 보상금액을 키우는건 [개인적인 욕구에 의한 선택]으로 봅니다. => 그러니 아주 보수 적인 보험료로 "내가 오랬동안 납부해도 부담되지 않을 최소한"으로 기준으로 잡아 보세요^^
저축성 보험
Q. 보장보험 해지 후 해지환급금은 소득에 잡히나요?
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.□ 질문자님은 소득으로 잡히지 않을 것으로 보입니다이유:보장성보험의 해지환급금은 대부분 소득으로 보지 않음.갱신형이라 해지환급금이 납부한 금액보다 현저히 적을 것으로 보임.(거의 없을 것으로 보입니다)"따라서 해지환급금이 작기도 하고, 보장성 보험료라서 소득으로 보지 않는다"고 보입니다^^■ 해지환급금은 "소득"으로 보지 않습니다!보장성 보험(예: 암보험, 실손보험, 건강보험 등)은 보험금이나 해지환급금을 받더라도 대부분 과세되지 않습니다.-> 왜냐하면"원래 납입한 보험료 범위 내에서 환급되는 금액"은 비과세로 보기 때문입니다.다만, 예외적인 일부의 경우가 있습니다.■ 예외적으로 과세가 되는 경우(1) 계약자와 수익자가 다른 경우-> 돈 낸사람은 A씨인데 해지환급금은 B씨가 받는다면"증여"로 보야합니다. 그래서 금액이 증여 한도 이상이면 증여세가 나올 수 있습니다.(보장성은 아니지만 참고로 알려드립니다^^)(2) 저축성 보험도 과세 되는 경우가 있습니다.-> 비과세 한도 이상 납부하거나-> 10년미만에서 해지하거나 하는 경우“당신의 '보험 궁금증'을 함께 고민하는 박경식 전문가였습니다 😊”
저축성 보험
Q. 보험설계사 분들은요 본인의 고객 연체 내역도 알 수 있나요?
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.■ "전혀 걱정하지 마세요" ■보험료 냈는지 보험설계사가 당연히 볼 수 있습니다!! --> 하지만 걱정마세요!일부러 질문자님 계약을 조회하고 --> 일부러 보험료 납입내역을 보고 절대로 그렇게 확인하지 않습니다! ^^나한테 가입한 수백명 수천명의 계약을 하나하나 조회해서 볼 시간 없거든요. 15일에 보험료 안빠지면, --> 자동으로 20일에 청구 될겁니다. --> 또 안빠지면 25일에 자동으로 다시 청구--> 또 안빠지면 30일(또는 말일)에 자동으로 다시 청구.. 이렇게 자동으로 5일단위로 다시 빠지게 됩니다. [[ 중요 ]]그래서 보험 설계사는 -15일에 빠지던 안빠지던 알수도 없고, -확인도 따로 안합니다. 보험료가 15일에 빠지던 20일에 빠지던 말일에 빠지던, 보험료 내기만 하면 되는 거니까요^^다만!!7월달 내내 보험료가 안빠져서 8월이 되면, "연체"가 됩니다.--> 설계사가 pc를 켜고 보험사 전산에 들어가면 "연체"는 뜹니다. 그러니, 7월보험료를 아예 못내고, 8월이 되면 전산시스템이 설계사한테 자동으로 알려주니설계사 분이 알게 되고 연락이 올 수도 있겠죠^^