한의원에서 치료목적으로 한약을 지어서 먹은 적이 있는데 한약치료는 보장에서 제외가 되었던데, 치료목적인데 왜 안 되는 건가요?
보험마다 회사마다 적용이 다른지는 모르겠지만 지인분은 발목이 부어서 붓기를 빼는 한약을 지어서 먹었는데
실비 보험금을 받았다고 합니다. 일반적으로 한약은 실비가 안되는 걸로 알고는 있지만 치료목적으로 지은 한약은 되는 거 아닌가요? 보험회사마다 적용기준이 다른가요?
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
1세대실손의 일반상해의료비는 상해로 다친 경우 치료목적의 한약처방시 보상을 받을 수 있으나 2세대부터 비급여인 한약은 보상을 받을 수 없습니다.
2024년 4월29일부터 구안와사,중풍,알레르기비염,생리통,허리디스크,기능성소화불량으로 한약처방시 위 6가지 중 2가지 질환에 대해 연간 최대 40일 처방 가능합니다.(질환별 20일,본인부담금 30%)
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
한약은 건강보험 적용 대상이 아니므로 비급여로 취급되서 보상되지 않습니다.
일부 09년 7월 이전 가입한 몇몇 실손보험의 경우 입원치료목적의 한약에 대해 청구가 가능한 경우가 있습니다만. 원칙적으로 표준화(2009년8월)이후 부터는 한약이 보장되지 않습니다.
질문자님께서 납득이 되지 않는 부분도 이해갑니다.
다만 건강보험은 국가가 '의료적으로 필요하고, 비용효과적인 행위'를 보장하는 체계입니다.
국가에서는 한약은 표준화되지 않은 개인 맞춤 조제로 보고 약제 구성·용량·적응증이 다양해서 치료효과 검증이 제도적으로 곤란하다고 봅니다.
여러가지 이유가 있겠으나 첩약을 건강보험 적용을 시범적으로 운영하고는 있습니다.
정리해보자면, 의학적 표준성과 보험재정 관리측면에서 건강보험 적용을 못하고 있고, 실손보험 약관상에서도 역시 그러한 이유로 보장하지 않고 있습니다.
안녕하세요. 강진영 손해사정사입니다.
한방치료라도 급여 항목은 보상하는 손해에 해당합니다.
그러나, 처음부터 치료 목적이든, 목적이 아니든, 한방치료 중 비급여 항목은 보상하지 아니하는 손해로 정해 놓았습니다.
그래서 보상하지 아니하는 것입니다.
도움 되셨길 바랍니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
혹시 선생님과 지인분의 실손보험의 가입시기가 다른건지 여쭙고 싶어요. 현재는 (4세대실손)한약은 치료목적이어도 보장이 안되지만 1세대나 2세대는 보장이 되시거든요.
보험사마다 기준이 다르다기보단 시기별로 다르다고 할 수 있습니다.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
치료목적으로 지은 한약은 되는 거 아닌가요? 보험회사마다 적용기준이 다른가요?
: 우선 실비보험에서는 한방치료의 경우 건강보험이 적용되는 부분에 한하여만 처리가 되고,
건강보험이 적용되지 않는 비급여에 대해서는 적용되지 않으며, 이는 실비보험은 공통약관으로 보험사 공통입니다.
이는 실비보험은 보험료산정이 건강보험의 데이터를 기반으로 하기 때문에,
각 한의원별로 가격이 다른 한약을 보험료에 반영할 수 없기 때문입니다.
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
상해로 인한 한약 처방은 보험사 마다 다른것이 아니라
본인이 가입한 실손의료비 보험의 가입 시기및 보장 담보네 따라서 보장 여부가 달라집니다,
2009년07월까지 가입하신 실비보험중 일반상해의료비 담보가 맞아야 보장이 가능합니다.
가입중이신 실비보험을 확인 해 보세요.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
2009년 10월 이후 판매되는 실손의료비는 약관상 한방 비급여를 제외하고 있습니다.
따라서 비급여로 처방받은 한약제라면 치료목적 여부를 떠나 보상이 불가합니다.