보험사 화해계약서 동의해도 되나요 ?

Question

목이랑 허리 통증 때문에 도수치료를 받았습니다

2009년도부터 가입한 실비치료로

지금까지 15년간 총 36번 청구했어요

근데 이번에 보험사 자문 오더니 화해계약서 써야 보험금 지급해주신다고 하네요

당시 증상은 손 저림, 목 통증 및 두통으로 사회생활이 안되서 치료 받았던 건데

이런 경우도 계약서 쓰면 도수치료 못 받는 건가요?

안 쓰면 불이익 있을까요? ㅠ

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Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

동의를 하지 않으면 보상이 원할하지 못할 수 있습니다 그리고 내용에도 있듯이 과잉치료로 치료후 호전여부를 따지게 되는것입니다 요즘 도수치료나 체외충격파치료는 횟수가 많아지게 되면 대부분 소견서 그리고 진료기록지로 증상의 호전도등을 조사하게 됩니다 향후 비급여 치료는 내용에 적힌 부분을 잘 이해하시고 하시는것이 좋을 듯 합니다 앞으로 나올 실손보험에서는 증상의 경중에 따라ㅈ비급여치료가 제한되거나 본인부담금이 많아지게 됩니다 예전실비라해도 현장조사나 심사는 더 강하게 진행하게 될 가능성은 높습니다

Answer 2

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

싸인하시면 보험금 지급 가능하겠지만, 추후 치료시 부지급가능하다는 부분입니다. 요즘 도수치료 치료효과 미비하다고 지급 안할려고 합니다. 

Answer 3

금번 청구건에 대해 지급하는 대신 다음번부터는 지급심사가 상당히 까다롭게 진행될 것입니다.

현실적으로 다음번 청구에 대한 부분은 받지 못할 가능성이 있어 보입니다. (10회 초과분)

Answer 4

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

실질적으로 도수치료의 경우 요즘은 무분별하게 받지 못합니다.

또한 그 치료로 나아지고 있다는 근거가 없으면 청구거절되기도 하죠.

화해계약서는 이번에는 지급해주고 다음번부터 저 위 내용이 적용된다는건데 지금도 마찬가지이기 때문에 하셔도 상관은 없을듯 합니다

Answer 5

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이런 경우도 계약서 쓰면 도수치료 못 받는 건가요?

: 우선 화해세부사항을 보면, 추후 도수치료, 체외충격파, 신장분사치료, 증식치료합산 향후 10회까지 지급하는 것으로 되어 있으니, 해당 화해계약후 10회까지는 추가 청구가 가능하나,

단서조항에 따르면 병변을 호전시킨다는 객관적 의학적 근거가 있어야 한다는 것으로 실질적으로는 보험금 지급이 어려울 것입니다.

안 쓰면 불이익 있을까요?

: 해당 화해계약이 이루어지지 않는다면, 결국은 내용과 같이 보험사에서는 제3기관 자문결과에 따라 처리를 하고자 할 것입니다.

Answer 6

안녕하세요. 이대한 보험전문가입니다.

화해계약서의 경우 법적 효력이 발생하는 서류이기 때문에 해당 내용에 동의하면 재판상 화해와 동일한 효력으로 이후 보험사와의 보험금 지급 관계에도 해당 내용이 적용됩니다.

따라서 신중히 판단하고 사인하셔야 합니다.

원칙적으로 비급여 도수치료여도 해당 특약에 가입되어 있고 치료목적이 분명하다면 보험금 부지급을 할 수 없습니다.

다만 해당 화해계약서 내용대로 도수치료 진단기준이 애매하고 이후 계속된 치료에도 해당 병변이 나아지지 않는다면 실효적 치료로 보지않아 지속적으로 보험금 지급을 거절하려 들 것입니다.

따라서 내가 받는 치료가 명확하게 치료를 위한 목적이 맞다고 생각하시면 다퉈보시고, 그게 아니라면 신중히 생각하십시오.

다투신다면 아마 보험금은 당분간 부지급일 것이며

1. 금감원에 민원제기(1~1개월)

2. 분쟁조정위원회에 공식접수(1~3개월)

3. 금감원이 판단제시(2주~1개월)

4. 보험사 수용여부 결정

5. 미수용 시 소송

순으로 진행될 것입니다.

만약 치료 목적이 분명하고 앞으로도 해당 치료가 오랜기간 반드시 필요하다고 느껴지시면 해당 분야 전문 손해사정사(의뢰금액이 적어 꺼릴 것)나 변호사(선임비 발생)를 찾으시는게 좋습니다.