대한생명 무배당 매일아침 굿모닝 보험 내용중 관절질환 수술에 대해 문의 드립니다.
보장 내용중에 특정질병 중 남자ㅡ7대질병.골다공증.관절질환에 대한 수술비 보장 내용이 있습니다.
그런데 저는 관절내시경하 견봉성형술, 변연절제술을 시행하고 수술확인서에는 질병분류번호가 M753, M754로 기록되어 있습니다.
이 경우는 콜 센터에서 질병분류번호가 없어 보장이 안된다고 하는데 관절질환이 분명한데 그 질병분류번호는 안된다고 하면 가입자를 기만하는게 아닌가 생각이 듭니다.
25년 전이지만 가입자는 증권에 나온 대로 이해하고 가입하지 약관을 전부보고 하는 사람이 있나요?
그냥 알았다고 하고 포기해야 하는지, 아니면 어떻게 대처해야 할 지 모르겠습니다.
전문가님들의 고견을 부탁 드립니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
M753은 어깨의 석회성 힘줄염이고 M754는 어깨의 충돌 증후군인데요. 일반적으로 관절질환 범주에 포함됩니다. 관절내시경 수술을 시행했다면 관절질환으로 볼 수 있습니다. 대한생명 무배당 매일아침 굿모닝 보험에서는 특정 질병 수술비 보장에 관절질환을 포함해서 보장하고 있습니다. 보험사에 당시 가입 시점의 약관을 받아보셔서 확인해 봐야 합니다. 약관에 명시된 관절질환의 보장 질병코드를 확인해야 합니다. 만약에 M753, M754가 포함되지 않으면 보장대상에서 제외 사유가 됩니다. 그리고 일단 콜센터에서 보험약관에 없는 내용이라고 한다면 그 사유서를 서면으로 요청하시고 해당 약관도 요청하셔서 약관에서 보장하는 것인지 확인해보시고 손해사정사의 도움을 받아보시는 것이 좋겠습니다.
1명 평가안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
질병코드는 부위마다 다 다름니다. 관절질환이라고 해서 다 같은 코드가 나오는게 아니어서요. 보험사는 질병코드만을 확인하고 보장을 해주기 때문에 선생님께서 가입하신 건간보험상의 질병코드가 일치하지 않으면 안타깝지만 보장은 어려울 것 같습니다. 7대질병에 관한 약관이나 분류표를 확인해보셔야 더 정확하겠지만요.
보험사에 약관을 이메일로 달라고 하시고 약관상 7대질병안에 해당 코드가 있다면 보험사에 이의신청을 할 수 있지만 없다면 보장이 어렵습니다.
다만, 실손으로는 보장이 가능하니 실손만 청구를 하셔야 할 것 같습니다.
1명 평가안녕하세요. 박서현 보험전문가입니다.
질문자님 우선 보상받지 못하셔서 속상하셨을 것 같습니다. 이런 문제들이 많이 발생하셔서 약관전문 설계사를 알고 계시는 것이 중요합니다.
예전에는 내시경 수술이 발달하지 않았으므로, 해당 코드가 약관상 표시되지 않으셨을 겁니다.
보상은 약관상 코드에 따라 가능하므로 해당 코드가 당시 약관상 표기되어 있지 않다면 보상이 불가능 하시긴 합니다.
앞으로는 병원 방문 전 후로 수술 시술등 하시기 전에 담당 설계사의 조언을 듣고 하시면 보상에 도움이 되실 수 있으실 겁니다.