항암치료를 꼭 받아야만 암 진단금을 받을 수 있나요?

Question

암에 확진되어 암 진단금을 청구하였습니다. 병명은 다발골수종이고 약관 꼼꼼히 확인하고 골수검사 결과지와 혈액검사결과지까지 전부 첨부했는데요. 추가로 항암치료기록지 서류를 보완하라는 문자를 받았습니다.

현재 첫 항암치료를 하면서 병원에 입원하고 있기는 하지만, 향후 항암을 받을 수 있는 컨디션이 되지 않아 중단하거나 환자 본인의 의사로 항암을 중단하고 치료를 받지 않게 되면 어떻게 되는 건가요? 청구 시점에는 항암치료를 받고 있었는데 보험 청구가 이미 다 끝난 시점 이후에 항암치료를 받지 않게 되면 보험금을 돌려줘야 하나요?

그리고 약관에서 보험금지급 조건이나 세부 내용에 항암치료를 해야 한다는 내용은 없었고 암에 진단되었을 경우에 보험금을 준다고 되어있었는데, 왜 보험사에서 항암치료기록지를 요구하는 건가요? 진단되었다는 이유로만 보험금을 받을 조건이 충족되는데 왜 항암치료 했다는 내역을 요구하는지 이해가 되지 않습니다.

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

수술 후 조직검사를 한 경우에는 조직검사를 할 수 있기 때문에 그 부분으로 암 진단의 확정을 할 수 있으나, 지금 같은 경우에는 골수검사지, 혈액검사지, 진단서, 산정특례 등 기타 서류로 일반암진단비는 진단비를 지급하기도 합니다.

심사자에게 해당내역 이야기하면 대체서류 다른 부분으로 확인해 볼겁니다.

Answer 2

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

암진단금은 항암치료하고는 다릅니다, 요즘 암치료비보험도 나왔는데, 암치료비보험은 치료를 받아야 나오지만

그러나 암 진단금은 말 그대로 암으로 진단을 받으면 나오는 보험입니다만, 그러나 그냥 진단받았다고 주지는 않습니다

각종 서류 예를 들어 조직검사결과지 의샘의 지단 소견서등을 첨부해야 합니다

항암치료지??? 글쎄요 왜? 달라고 하는지는 모르겠으나 치료 받고 안받고 확인할려는게 아니라 암이 진짜 맞는지에

대한 확인절차 같아보입니다

Answer 3

안녕하세요. 강현석 손해사정사입니다.

참고자료로 사용할려고 요청한 것 같습니다.

질문자님이 보신 약관에 항암치료를 요한 다라는 문구 없다면

항암치료를 안 받았다라는 사실만으로 진단비 거절을 할 수 는 없습니다.

Answer 4

다발성 골수종 C90 으로 확진 진단을 받은 경우 일반암과 더불어 고액암에도 해당하며 보험사는

까다롭게 심사를 하게 됩니다.

원칙적으로 항암 여부는 암진단비를 지급하는 것에 필수 서류는 아니나 해당 진단금의 경우에는

골수 검사 결과와 혈액검사, 면역고정검사 결과지 등을 검토하게 되며 해당 검사 결과지에

확진 소견인지의 확인이 필요하며 보험사가 항암 치료 여부에 대해서 어떠한 이유로 제출하라고

하는 것인지에 대해서는 확인이 필요합니다.

Answer 5

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

통상적인 암진단비 청구는 조직검사결과지를 첨부하여야만 합니다,

조직검사를 진행할수 없는 암이라서 그런것이 아닐까요?

Answer 6

암진단금의 경우 암의 확진이 있을 경우 보험금이 지급됩니다.

청구 중 항암을 중단한다고해서 보험금 지급에 영향을 미치는 것은 아닙니다.

Answer 7

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

이건 보험사측에서 문제가 있는 것이 맞습니다.

암 진단비를 가입하는 이유가 일단 '진단'만 되어도 나오는 형태이기 때문인데

이렇게 치료를 강요하는 처리가 되면 안됩니다.

현재 관리해주는 보험 담당자가 부재이신걸까요?

이 정도는 전화만 해도 충분히 약관에 의거해서 지급하도록 할 수 있거든요.

Answer 8

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

현재 첫 항암치료를 하면서 병원에 입원하고 있기는 하지만, 향후 항암을 받을 수 있는 컨디션이 되지 않아 중단하거나 환자 본인의 의사로 항암을 중단하고 치료를 받지 않게 되면 어떻게 되는 건가요? 청구 시점에는 항암치료를 받고 있었는데 보험 청구가 이미 다 끝난 시점 이후에 항암치료를 받지 않게 되면 보험금을 돌려줘야 하나요?

:항암을 중단하고 치료를 받지 않는다하여 추후 보험금을 돌려주거나 하지는 않습니다.

그리고 약관에서 보험금지급 조건이나 세부 내용에 항암치료를 해야 한다는 내용은 없었고 암에 진단되었을 경우에 보험금을 준다고 되어있었는데, 왜 보험사에서 항암치료기록지를 요구하는 건가요? 진단되었다는 이유로만 보험금을 받을 조건이 충족되는데 왜 항암치료 했다는 내역을 요구하는지 이해가 되지 않습니다.

: 통상 다발성 골수종의 경우 가입담보에 따라, 고액암, 일반암. 소액암등이 지급이 될 수 있는데,

다발성 골수종은 일반적으로 조직병리검사 결과에 따라 암의 병기를 판단하지 않으며, 혈액검사, 소변검사, 골수검사등의 결과등을 통하여 진단여부를 판단하기 때문에 요청하는 것으로 우선 해당 검사결과지등을 먼저 체크해 보시기 바랍니다.

만약 청구에 어려움이 있다면 보험 보상전문가인 손해사정사에게 위임하여 도움을 받을 수는 있습니다.

Answer 9

안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.

암보험중 진단금 지급 상품은 진단서와 조직검사결과지로 진단금지급을 심사합니다. 진단금외 치료비 특약이 있다면 추가서류를 요청할수 있습니다.

Answer 10

안녕하세요. 추연욱 손해사정사입니다.

항암치료를 반드시 받아야만 암 진단금을 받는 것은 아닙니다.
암 진단금은 약관에서 정한 암으로 의사가 확정 진단한 사실 자체가 지급 요건이며, 치료 여부는 원칙적으로 무관합니다.
청구 이후 컨디션 악화나 본인 의사로 항암치료를 중단하더라도 이미 지급된 진단금을 반환해야 하는 구조는 아닙니다.
보험사가 항암치료기록지를 요구하는 이유는 지급 요건 때문이 아니라, 진단의 확정성이나 제외 대상 여부를 확인하려는 실무적 확인 절차인 경우가 많습니다.
약관에 항암치료를 지급 요건으로 명시하지 않았다면, 치료 여부를 이유로 진단금 지급을 제한할 수는 없습니다.

Answer 11

안녕하세요. 김재민 보험전문가입니다.

진단비는 진단시 보험금 지급이므로 항암, 수술 여부 관계 없이 보장이 가능하구요

가입하신 보험에 항암 특약이 있는지를 확인해보셔야할듯합니다

Answer 12

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

암 진단금은 진단 확정만으로 지급이 되며 항암치료가 필수는 아닙니다 보험사 요구는 진단 증빙 목적으로 중단해도 청구 후 받은 금액에 대해 환수는 없습니다