안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 박경식보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
* 안녕하세요! ^^
많은 분들이 모르는 부분인데 공부많이 하셨나 봅니다^^
정확한 명칭은 "본인부담상한제" 입니다!
본인이 부담하는 의료비의 부담을 덜어주기 위해
일정금액이상은 건강보험공단에서 보장해 주는 제도인데요!
1인당 본인부담한도액은 소득분위로 차등적용이 된답니다.
2020년기준 1분위81만원 ~ 10분위580만원까지 차등한도를 두구요.
본인소득구간의 한도액 이상으로 의료비 지출시 제도적용을 받게 됩니다.
단! 총의료비가 아닌,
질문주신것처럼 건강보험급여항목만 적용되는게 맞구요^^
이젠 본인부담상한제로 인해
실손보험의 진정한 필요성은 "비급여 항목"때문이라고 봐야겠죠!
질문에서 예시한것처럼,
본인총부담액은 = "본인상한금액" +"비급여의료비" 가 되구요!
==> 이 금액은 개인 실손의료비로 보험청구가 가능합니다!
본인부담상한제 시행후 2009년이전의 실손보험이 거론되는 이유는
바로 "약관" 때문입니다. 2009년이전의 실손보험 약관에는
면잭조항으로 본인부담상한제 내용이 없기 때문입니다.
보험사에서 본인부담상한제로 인해 건강보험공단에서 환급되는 부분을 빼고
실손보장을 해주다 보니 마찰이 생기는 건데요!
중요한건, 개인실손에서 선지급하더라도 차후 건강보험에서 혜택받은 금액은
보험사로 다시 환입해야 한다는 사실입니다. 이중보장이 되지는 않습니다!
이부분이 와전된거 같고, 이미지급후에는 환입과정이 순탄치 않다보니 문제도 많이 발생하고 있습니다.
현재는 선지급하더라도 "반환약정서"를 작성하고 있구요.
아래 건강보험공단 공식블로그 글을 첨부해 드릴께요^^
참고하시기 바랍니다!
https://blog.naver.com/nhicblog/222059486807
https://blog.naver.com/nhicblog/221596010784
