산업재해 인정여부와 비급여 항목 치료비 문의드립니다.

Question

안녕하세요

이번에 회사에서일하는 도중 회사 제품에 얼굴이 약 3센치 정도 긁혀 흉터가 난 직원이 발생했습니다.

회사에서 만드는 제품이 뭐 칼날이거나 그런것도 아니고

그냥 코팅필름 같은 제품입니다.

그런데 해당 직원이 병원에 가서 개인적으로 피부과 진료를 받고 입원해서 레이저 치료 및 기타 흉터 제거 치료를 받아야된다고 산업재해를 신청해 달라고 요구중입니다.

문의 드리고 싶은것은 크게 다친것이 아니라 거의 미용 수준의 흉터 회복으로 입원을 하는것도 산업재해 인정이 가능한가요?

추가적으로 피부레이저 치료나 흉터 제거 수술은 비급여 항목으로 알고 있는데요, 이런 비급여 항목도 산재처리하면 비용처리가 가능한가요?

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 김찬영 변호사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

먼저 산재는 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 4일 이상 요양이 필요한 경우 가능합니다.

또한 질문자분의 말처럼 미용적 측면의 흉터치료는 비급여 항목으로 분류됩니다. 비급여 항목은 산재보험이 적용되지 않습니다.

하지만 치료 목적에 따라 개별요양급여 신청 시(비급여 항목 산재신청 방법) 산재보험이 적용 가능 할 수도 있습니다.

제 답변이 도움이 되셨으면합니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 현해광노무사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

산재보험급여의 경우 원칙상 비급여항목은 보험급여 지급 대상이 아닙니다. 다만 일부 예외적인 경우 개별요양급여 신청을 통하여 비급여 항목에 대한 보험급여를 지급받을 수 있습니다.

신청대상 항목 및 제외 대상은 아래와 같습니다.

<신청대상 항목>

1. 국민건강보험 비급여 항목

-「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2]」비급여 대상

-「행위 급여・비급여 목록 및 급여상대가치점수」제1편 제3부 행위 비급여 목록

-「약제급여 목록 및 급여상한금액표」에 해당되지 않는 비급여 약제

-「치료재료 급여 비급여목록 및 급여상한금액표」중 비급여 치료재료

2. 국민건강보험 비급여 항목은 아니나, 실질적으로 비급여로 운영되는 행위, 약제 또는 치료재료 등의 진료항목과 비용

-「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법령」에 따른 인체조직

-「의료기기법령」에 따른 의료기기

<제외 대상>

산재보험 요양급여 산정기준 제3조 제1호, 제3호에 해당되는 경우

① 제1호 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약

② 제3호 상급병실 사용료 차액

질문하신 흉터제거 등과 관련된 미용 목적의 비급여 치료 항목은 산재보험급여 지급이 어려울 것으로 사료됩니다.

이상입니다. 감사합니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 김세희노무사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

일반적으로 업무상 재해로 인정받을 경우 산재보험 급여 수가로 정하지 않은 비급여 항목의 경우 요양급여에 포함되지 않습니다.

다만, 비급여라도 업무상 재해로 인해 환자가 치료에 필요하다고 인정될 경우 개별 심사를 통해 별도로 인정될 수 있는 개별요양급여제도가 있으므로, 국민건강보험 비급여 항목이나 비급여항목은 아니나 실질적으로 비급여로 운영되는 약제, 치료 등에 대하여 개별요양급여제도 신청을 통하여 보상이 가능합니다.

위와 같은 개별요양급여제도를 신청하기 위해서는 1) 개별요양급여 신청대상 항목에 해당하고 2) 동일 치료 목적의 요양급여 행위, 약제 또는 치료재료가 없거나, 요양급여 항목을 시행할 수 없는 불가피한 사유가 있어야 하므로 보다 구체적인 신청과 관련하여 관할 근로복지공단 담당자와 상의하여 진행하시기 바랍니다.