본인부담상한액 초과금 지급신청하면..
건보공단에서 본인부담상한액 초과금 지급신청서가
날아왔는데 이십만원 환급해준다네요
이런게 있는지도 몰랐는데 실비랑도 상관이 있다는데
찾아봐도 무슨 말인지 잘 모르겠어서요ㅠㅠ
본인부담상한액 초과금 받으면
실비청구해서 받았던거 다시 돌려줘야하는 상황이 생기기도 하나요??
뭐 어떻게해야하는건가요?
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
지낫새에 사용한 의료비가 본인부담금상한제 이상이었다면 올해 국민건강의로보험공단에서 환급을 해줍니다 다만 지난해에 실비보험에서 모두 보상을 받았다면 그일부를 보험사에 환입을 해야할 수도 있습니다 보험사여서 요구할 수 있습니다 만약 아직 청구하지 않았다면 지금청구해도 공단에서 돌려받은 금액을 빼고보상이 됩니다 이는 모두 급여부분에 대해서입니다 비급여항목은 상관없이 보험사에서 보상이 됩니다
1명 평가안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.
국민건강보험에는 본인부담상한액 제도가 있어서, 1년 동안 환자가 부담한 법정 본인부담금이 일정 금액을 초과하면 그 초과분을 환급해 주도록 되어 있습니다. 그래서 최근 건강보험공단에서 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내가 오고, 약 20만 원 정도 환급받을 수 있다는 통지를 받게 된 것입니다.
그런데 이 제도와 실손보험(실비보험)과의 관계가 헷갈릴 수 있습니다. 실손보험은 환자가 실제로 부담한 진료비를 보장해 주는데, 공단에서 본인부담상한액을 돌려받게 되면 결과적으로 환자가 실제로 부담한 금액이 줄어들게 됩니다. 따라서 이미 실비보험에서 그 부분까지 보상을 받은 경우에는 이중 보상이 되는 셈이어서, 보험사가 환수 절차를 진행할 수 있습니다.
다만, 본인이 환급을 신청했다고 해서 바로 실손보험금까지 다시 돌려줘야 하는 것은 아닙니다. 공단에서 환급금을 지급하면 이후 보험사에서 확인 과정을 거치고, 해당 부분이 겹치는 경우 보험사가 환급이나 정산을 요청하게 됩니다. 이때는 보험사 안내에 따라 정산을 하면 되고, 가입자가 먼저 보험사에 연락하거나 자진해서 돌려줄 필요는 없습니다.
결론적으로, 본인부담상한액 초과금은 반드시 신청해서 돌려받는 것이 맞고, 만약 실손보험과 겹치는 부분이 있다면 보험사에서 사후 정산을 요청할 수 있으므로 그때 대응하면 됩니다
1명 평가안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
실비보험은 의료비에서 급여와 비급여에 대해서 급여를 제외하고 나머지 본인부담 의료비로 지출한 내역 중에서 일부를 자부담 제외하고 돌려주고 비급여는 전액 자부담에서 일부를 제외하고 돌려주는 방식으로 보상하게 됩니다. 본인부담상한제는 급여에 대해서 적용되는 것이기 때문에 보험회사 실비보험과 관련해서는 급여 부분에 대해서 지급된 것이 있다면 초과액을 받은 만큼 중복보상한 부분이 있으면 그 부분을 돌려주어야 한다는 것입니다. 실비보험은 손해보험의 원칙이 적용되기 때문에 이득금지의 원칙에 따라서 모든 실비보험 가입자의 형평성을 고려해서 적용을 받게 됩니다. 그래서 본인부담상한제로 돌려받은 금액에서 중복 보상받은 부분이 있다면 그것에 대해서 보험회사에 환급을 하는 것입니다. 아직 청구를 하지 않았다면 그 부분을 제외하고 돌려받는 식으로 보상이 이루어지게 됩니다.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
건강보험공단에서 소득분위에 따라 본인부담상한제도를 운영하고 있고
1년간 합산한 급여 본인일부부담금액이 본인부담상한액을 초과하는 경우
일반적으로 보통 차년도 7월경부터 환급신청이 시작되며 초과된 차액을 환급신청을 통해 환급합니다.
한편 보험회사에서 본인부담상한액까지는 약관의 보상하는 사항에 따라 자기부담금을 공제하고 지급하되
초과하는 경우 건강보험공단에서 본인부담상한제 초과하여 발생할 환급금에 대하여
먼저 공제하고 지급할지 아니면 보험금으로 먼저 지급하고 건강보험공단으로부터 환급받은 시점에 반환을 받을지 확인하게 됩니다.
먼저 공제한경우에는 보험회사에 반환하지 않아도 되지만 보험금으로 먼저 지급된 경우에는 반환하셔야 합니다.
감사합니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
본인부담상한액 초과금 받으면
실비청구해서 받았던거 다시 돌려줘야하는 상황이 생기기도 하나요?
: 네 만약 보험사에서 실비보상할 때 본인부담상한에 대한 초과액을 잘못 산정하여 초과 지급을 하였고 이가 확인이 된다면 반환 청구를 하기도 합니다.
따라서, 이가 청구가 들어올지 안들어올지는 현재로써는 알수 없는 사항으로 우선은 건보공단에서 본인부담상한액 초과금은 신청하여 받으시면 됩니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
우선 별다른 얘기가 없으면 굳이 뱉어내실 필요는 없을 것 같구요.
본인부담상한 환급은 1년간 지출한 의료비중에 건강보험 급여처리가 된 부분의 합계가 "소득분위별 상한선"을 초과한 경우 가입자에게 돌려주는 내용입니다.
다만 금감원에서도 판례에서도 보험사의 반환요청이 있다면 돌려주어야 한다는 것이 정론이니, 이점 참고하시면 좋을 것 같습니다!
건강보험 급여치료비는 소득수준에따라 한도금액이 있습니다.
한도를 초과하는 치료비를 지급할 경우 1년에 한번씩 초과금에 대해 환급을 해줍니다.
실비의 경우도 본인부담상한제를 감안하여 지급하기에 환급금을 받으셔도 됩니다.