보험가입 고지의무시 [수술] 의 범위 질문드립니다.

Question

안녕하세요

도움 요청드립니다 .

고지의무를 정확히 해서 가입하고싶습니다

건강체 표준체 가입시 부담보가 많이 잡혀

경증 10년할인형 유병자보험을 알아보는데

가입서의 고지의무 질문사항이

1. 3개월 이내 병원 방문 검사.진단.소견 - 없음

2. 5년이내 6대질병 입원.수술 유무- 없음

3. 10년이내 3대질병 진단.입원.수술 - 없음

4. 10년이내 질병이나 상해사고로 입원 또는 수술 이력 - 입원은 없으나 수술이 애매 합니다.

10년이내 수술을 받은적이 없다고 생각했는데

수술로 아니라고 생각한것들이

건강심사평가원에

세부진료내역에 [처치및 수술료]로 잡혀있어

멘붕입니다.

건강심사평가원에 들어가서 세부진료정보를 보니

진료내역 분류에 "처치 및 수술"과 "마취료"가 몇개 있어서

확실하게 알고 싶어서 문의 드립니다.

- 처치 및 수술-

1. 대상포진

심사평가원 진료내역: /처치 및 수술료 / 피부레이저광선치료 (대상포진 피부질환 및 동통완화 목적)

2. 기존 금니가 벗겨져 기존 금니 제거 후 새 금니 (크라운) 씌움

심사평가원 진료내역:/ 처치 및 수술/ 치관수복물 또는 보철물 제거

3. 주말에 생선가시가 목에 걸려 응급실 내원

심사평가원 진료내역: /수술 및 처치료 / 인두 이물 제거술

-마취료-로 분류

대상포진(갈비뼈,늑간신경)과 등 통증. 허리. 자율신경치료 등으로 신경차단술 받음

심사평가원 진료내역: 척추신경말초지차단술 , 신경근 및 신경절 차단술 ( 좌골신경, 척수신경, 늑간신경, 경신경, 늑간신경)

그리고 비급여에는 피부의원에서

얼굴에

[점. 쥐젓. 편평사마귀. 기미. 잡티] 제거 레이저 받은이력이 있는데

단순미용인줄 알았는데

검색해보니

점.쥐젓. 편평 사마귀는 질병수술로 고지해야 된다는글을 봤습니다.

여기서 수술로 보는건 점.쥐젓.편평사마귀 3개 맞나요?

기미.잡티 레이저는 미용으로 보면 되는지?

여기서 고지의무에서 수술로 반드시 고지해야 하는 것을 알려주시면 감사드리겠습니다

Answer 1

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

결론부터 명확하게 말씀드리겠습니다. 심평원 분류상 '처치 및 수술료'에 들어있다고 해서 그것이 전부 보험 고지의무에서 말하는 '수술'인 것은 아닙니다. 보험 가입 시 수술 여부를 판단하는 기준은 병원의 영수증 분류가 아니라 '생명/손해보험 표준약관상 수술의 정의'를 엄격하게 따릅니다.

약관에서 말하는 '수술'의 정의 (기준)

생명/손해보험 표준약관 제○조 (수술의 정의와 장소)

"의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다."(단, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단(Nerve block)은 제외합니다.)

위 약관 기준을 바탕으로 질문하신 5가지 항목을 하나씩 판별해 드리겠습니다.

1. 대상포진 피부레이저광선치료:

수술 아님 (고지 대상 X) 이는 통증 완화 및 피부 질환 치료를 위한 '보존적 처치'입니다. 기구를 이용해 생체를 잘라내거나 없애는(절단, 절제) 행위가 아니므로 약관상 수술에 해당하지 않습니다.

2. 금니(치관수복물) 제거:

수술 아님 (고지 대상 X) 인공물(보철물)을 제거하는 행위는 살아있는 신체 조직(생체)을 절단하거나 절제하는 것이 아니므로 수술이 아닙니다.

3. 인두 이물(생선가시) 제거술:

수술 아님 (고지 대상 X) 응급실에서 의료용 집게 등을 이용해 목에 걸린 생선가시를 단순히 뽑아내는 행위는 절단 및 절제가 수반되지 않아 수술로 보지 않습니다. (단, 가시가 너무 깊이 박혀 메스 등으로 살을 찢고(절개) 꺼냈다면 수술에 해당하지만, 일반적인 응급실 이물 제거는 처치에 불과합니다.)

4. 신경차단술 (대상포진/등 통증 등):

수술 아님 (고지 대상 X) 위에서 안내해 드린 약관을 보시면 "신경차단(Nerve block)은 제외합니다"라고 명시되어 있습니다. 주사 바늘을 이용한 신경차단술은 명백히 수술에서 제외되므로 고지 대상이 아닙니다.

5. 피부과 레이저 시술 (점, 쥐젖, 편평사마귀 vs 기미, 잡티) 이 부분이 유일하게 주의하셔야 할 항목입니다.

• 점, 쥐젖, 편평사마귀: 피부과에서 단순 미용이 아닌 질병코드(예: 편평사마귀 B07)를 받고 레이저를 이용해 병변(생체)을 태워 없애는(절제/소각) 치료를 하셨다면, 이는 약관상 '수술'의 정의에 부합하므로 수술로 고지하는 것이 맞습니다.

• 기미, 잡티 레이저: 반면, 기미나 잡티 제거는 질병 치료 목적이 아닌 미용 목적(비급여)이므로 질문지에 있는 '질병이나 상해사고로 인한 수술'에 해당하지 않아 고지 대상이 아닙니다.

결론 및 요약

질문자님의 1번부터 4번까지의 이력은 모두 보험 약관상 수술이 아니므로, 고지의무 질문지 4번 항목(10년 이내 수술 이력)에 '아니오'라고 답하셔도 무방합니다.

다만, 5번 이력 중 '점, 쥐젖, 편평사마귀'를 질병 치료 목적으로 레이저 제거를 하셨다면 이 부분은 수술 1회로 포함하여 고지하고 심사를 받아보시는 것이 안전합니다. (경증 유병자 상품의 경우 피부과 단순 레이저 수술 이력은 가입에 큰 영향을 주지 않는 경우가 많습니다.)

Answer 2

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

의사가 치료가 필요하다고 인정한 경우, 의료기관에서 의사의 관리 하에 생체에 절단·절제 등 직접적인 조작을 가해 치료를 수행하는 시술을 수술로 봅니다.

일반적으로는 신체를 절개(절개)하고, 병변을 제거(절제)하는 방식으로 이해됩니다.

저는 대상포진주사/신경차단술[주사치료] 등 수술로 보지 않습니다.

Answer 3

안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.

보험사별로 예외질환이 있습니다. 전부고지하고 10년할인이 아니라도 조건에 맞춰 가입하면됩니다.

Answer 4

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

의료업계에서 말하는 수술 / 시술과

보험에서 말하는 수술 / 시술은 의미가 조금 다릅니다.

보험에서는 '신체 조직을 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위'를 수술이라고 합니다.

즉, 무언가 잘라 없애는 것을 뜻하는거죠.

그에 따라 해석하면

말씀하신 세가지 사고 전부 수술에 해당하지 않습니다.

입원을 할만한 사고도 아니니 3개월 이내가 아닌 이상은

고지대상이 아니죠.

그리고 피부질환의 경우

점까지는 문제가 없고

쥐젖이나, 사마귀, 티눈 등

돌출되거나

지방종, 표피낭종처럼

양성 종양인 경우

제거시 수술로 포함됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 추연욱 손해사정사입니다.

3대질병이 어떤 질병을 의미하는지부터 확인해보셔야 합니다. 

유병자보험에서 말하는 3대질병은 통상 암, 뇌출혈·뇌경색 등 중증 뇌혈관질환, 급성심근경색 등 중증 심장질환을 말합니다. 

이와 무관한 일반 질병이나 수술 이력은 3대질병 고지 대상이 아닙니다. 

Answer 6

안녕하세요. 방기용 보험전문가입니다.

결론부터 말씀드리면, 건강보험심사평가원의 분류상 '처치 및 수술' 항목에 있다고 해서 보험사가 말하는 '수술'에 모두 해당되는 것은 아닙니다.

​보험 가입 시 고지의무에서 말하는 '수술'은 보통 기구를 사용하여 생체에 절단(切斷, 자르기), 절제(切除, 들어내기) 등의 조작을 가하는 것을 의미합니다. (단, 흡인, 천자, 약물 주입 등은 제외)

​

​아래 항목들은 보통 보험사에서 '수술'로 간주하지 않는 '처치' 또는 '시술'에 해당합니다.

​대상포진 레이저 치료: 이는 통증 완화를 위한 '광선치료'로, 피부를 째거나 잘라내는 수술이 아닙니다.

​치과 크라운 (금니) 작업: 치과 치료(보철, 충치 치료 등)는 일반적인 보험 고지의무의 '수술' 범위에 포함되지 않습니다.

​인두 이물 제거술 (생선가시): 명칭에 '술'자가 붙어 있어 헷갈리시겠지만, 이는 내시경이나 집게를 이용한 '이물 제거 처치'로 봅니다. 절단/절제가 없으므로 보통 수술로 고지하지 않습니다.

​신경차단술 (마취료 분류): 말 그대로 주사기로 약물을 주입하여 신경을 일시적으로 차단하는 '시술'입니다. 주사 치료의 일종이므로 수술이 아닙니다.

​기미, 잡티: 이는 명백한 '미용 목적'입니다. 질병 치료가 아니므로 수술 고지 대상이 아닙니다.

​점, 쥐젖, 편평사마귀: 만약 본인이 이전에 이 치료를 받고 '질병수술비' 담보로 보험금을 수령한적이 있다면 당연히 수술로 고지해야 합니다. 하지만 보험금을 청구하지 않았고, 단순 레이저로 태워 없앤 것이라면 보험사에서는 이를 '수술'보다는 '시술/처치'로 보는 경우가 많습니다.

​다만, 일부 까다로운 상품이나 설계사는 '냉동치료'나 '레이저 절제'를 수술로 보기도 합니다. 하지만 보통 10년 이내 수술력을 묻는 '유병자 보험'의 취지는 중대한 수술(암, 심장, 뇌 등)을 걸러내기 위함이지, 점 뺀 것까지 다 찾아내려는 것은 아닙니다.

Answer 7

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

고지 의무가 있는 것은 인두 이물 제거술과 신경차단술, 피부사마귀 레이저로 유병자보험은 이러한 이력이 허용이 되어 소견서를 첨부하시면 되고 자세한 부분은 보험사 고객센터로 문의를 해보시기 바랍니다