국가유공자 건강보험 배제시 실비 보험청구 질문
본인은 국가유공자 상이군경 7급으로 국민건강보험에 가입되어있지 않고
주변 보훈위탁병원에서 국비 진료를 받고 있습니다.
(상이처는 100%, 비상이처는 90% 지원)
위탁병원 치료 후 관련 영수증 및 세부진료내역서를 제출하여 실비 보험금을 정산받았는데, 실손의료보험 1세대 약관 제 3항에 있는"피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 본인부담분 입원의료비 총액의 40% 해당액을 1사고당 이특별약관의 보험가입금액을 한도로 보상하여드립니다."에 의거하여
"국민건강보험을 적용받지 못한 경우"로 해석하여 자기부담금 제외 후 40%만 지급된 부분을 최근 확인하였습니다.
이에 보상팀에 자기부담금을 제외한 진료비 총액의 100%가 아닌 40% 지급 건에 대하여 문의하였으나, 국가유공자 국민건강보험 미가입자는 "국민건강 보험을 적용받지 못한 경우"로 해석하는것이 타당하다는 답변을 받았습니다.
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보훈병원에서 진료비용의 산정과 청구·심사·지급에 관한 업무처리 기준 [시행 2023. 6. 5.]
[국가보훈부고시 제2023-1호, 2023. 6. 5., 타법개정]
제 2장 진료비 산정 방법
제 3조(적용대상자) 이 고시를 적용받는 대상자는 다음과 같다.
3. 의료지원규칙 제2조 제4호의 대상자 중 보훈 단일자격자(국민건강 미가입자 및 의료급여 수급권자에 해당하지 않는 무자격자)
보훈병원 의료수가 기준[시행 2023. 6. 5.] [국가보훈부고시 제2023-1호, 2023. 6. 5., 타법개정]
1. 위 법령대로 국가유공자 대상 보훈 진료자들은 국민건강보험 배제 신청으로 "국민건강보험 미가입자"라 할지라도
국가보훈처와 보건복지부(산하 건강보험 심사평가원)는 수의계약을 체결하여 보훈 진료 일체의 심사와 진료비를
"국민건강보험법령" 요양급여 절차를 적용하여 진료비와 환자의 본인 부담금을 산정하고 있는 걸로 확인했습니다.
그렇기 때문에 국민건강보험 미가입자라 하더라도 국민건강보험법에 따른 의료급여 절차를 거친 수가와 자기부담금, 공단부담금액을 산정하였기 때문에 약관에 해당하지 않는다고 주장하였습니다.
2. 건강보험 미가입된 국가유공자와 비슷한 국비 진료를 받고 있는 의료급여 수급권자도
금융감독원 내 분쟁조정결정례 조정번호 제2016-15호에 따라 "의료급여 수급권자도 국민건강보험가입자와 동일하게
국민건강보험을 적용받는 것으로 보는 것이 타당"하다라고 확인을 했구요.
3. 광주지방법원 제4민사부 2022나59898 보험금 판례에는
"다른 법령에 따른 보험급여 등을 받게 되는 경우에는 '국민건강보험법을 적용하지 못하는 경우'에 해당하지 않는다고 봄이 타당"하다
라고 판결하고 있습니다.
광주지방법원 제4민사부 2022나59898 보험금 판례 9페이지 중 일부 발췌
국민건강보험법에서는 원칙적으로 국내에 거주하는 국민을 적용대상으로 하되, 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따른 보험급여 등을 받게 되는 경우에 보험급여를 하지 않는다고 규정하고 있을 뿐...국민건강보험법의 적용대상에서 배제하고 있지는 않다.
이 사건 약관조항 제 3항에서는 '피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상한다'고 정하고 있는바, 이 사건 약관조항 제3항의 '국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우'는 그 문언상으로도 국민건강보험법 제5조 제1항에서 국민건강보험법의 적용 대상에 해당하지 않는다고 규정하고 있는 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 사람 등의 경우를 의미하는 것이 분명해보이고, 다른 법령에 따른 보험급여 등을 받게 되는 경우는 이 사건 약관조항 제 3항의 '국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우'에 해당하지 않는다고 봄이 타당하다.
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라는 근거자료를 가지고 저는 본인부담금을 제외한 100% 지급을 받는것이 타당하다고 생각하는데
보험 전문가분들은 뭐가 맞다고 보시나요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
국가유공자로서의 진료비 청구와 관련해 복잡한 상황을 겪고 계신 것 같습니다. 제출하신 정보에 따르면, 질문자님의 경우 국민건강보험에 가입되어 있지 않지만, 보훈병원에서 국비 진료를 받고 있으며, 실손의료보험 청구 시 문제가 발생한 것 같습니다.
보험사와의 분쟁에서 중요한 포인트는 약관의 해석입니다. 실손의료보험 약관 제3항에서는 "피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우"에 대해 40%만 보상한다고 명시되어 있습니다. 그러나 질문자님의 경우, 보훈병원에서 진행된 진료가 국민건강보험법의 요양급여 절차를 적용받았기 때문에, 보험사 측에서는 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우로 해석하였는데 이를 질문자님은 판례를 근거로 100% 지급받아야 하는 것으로 보시는 것 같습니다.
원래 상이처에서 100%, 비상이처에서 90% 보상을 받았는데 국민건강보험법상 요양급여절차를 받았다면 상이처에서 하는 것처럼 100% 보상 받아야 되는 것 아니냐고 보시는 것 같습니다.
질문자님이 제시한 판례와 보훈병원의 진료비 산정 기준은 귀하의 주장을 뒷받침하는 중요한 근거입니다. 특히, 광주지방법원 판례는 다른 법령에 따라 보험급여를 받는 경우 국민건강보험법의 적용대상에서 배제되지 않는다고 언급하고 있어, 이 부분이 질문자님의 주장을 뒷받침합니다.
결론적으로, 질문자님의 주장은 타당해 보이며, 보험사와의 추가적인 논의가 필요할 것으로 판단됩니다. 필요한 경우, 법률 전문가나 보험 전문가와 상담하여 구체적인 대응 방안을 마련하는 것이 좋겠습니다.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
제시된 판례와 근거에 따르면 100%지급 주장이 타당하다고 보입니다.
보험사와 추가 논의 및 전문가 상담을 권장드립니다.
감사합니다.