수면무호흡증 치료 목적 양악전진술(MMA)
제가 중증 수면무호흡증 진단을 받아서 치료 목적으로 구강악안면외과에서 양악전진술을 받으려고 하는데 실비보험금을 받을 수 있을까요??
보험사에 전화해보니 보험금 지급 여부는 질병코드를 기준으로 한다고 해서 병원에 물어보니
주질병코드는 수면무호흡증으로 G로 나오고 부질병코드로 K가 한두개 나온다고 합니다.
다시 보험사에 물어본 부질병코드가 같이 나올경우 세부내역서를 확인하고 심사한다고만 하고 정확한 대답을 하지 않으려는 듯한 느낌을 받았습니다. 제가 더 알아보니 보험금 지급여부는 주질병코드를 기준으로 한다는데요 수술비에 대한 보험금을 받을 수 있을까요?? 수면무호흡증 치료는 지급이 되고 치과치료 비급여항목은 지급이 안되는 것으로 아는데 둘 다 해당되서 혹시라도 못받을까 걱정이 됩니다.. 실비 보험 가입시기는 2009년 11월입니다.
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.
양악전진술을 수면무호흡증 치료 목적으로 진행하는 경우, 보험금 지급 여부는 주진단코드가 무엇으로 기재되는지에 따라 크게 달라질 수 있습니다. 주진단이 수면무호흡증(G코드)으로 명확히 잡혀 있다면 치료 목적 수술로 인정되어 실손보험 보장이 가능할 가능성이 높습니다. 다만 부진단코드로 K계열 코드가 함께 기재될 경우, 보험사에서는 교정 목적 수술인지 여부를 판단하기 위해 수술기록지, 진단서, 세부내역서를 요청하며 심사를 진행합니다.
이때 가장 중요한 점은 병원에서 발급받는 진단서와 수술기록에 “중증 수면무호흡증 치료 목적”, “기도 확보 및 호흡 개선을 위한 수술”이라는 표현이 반드시 명확히 기재되도록 하는 것입니다. 반대로 교합 개선이나 교정 목적과 같은 표현이 포함되면 보장이 거절될 수 있습니다. 따라서 수술 전 담당의사에게 이러한 목적을 진단서에 분명히 명시해 달라고 요청하는 것이 필요합니다.
또한 실손보험 가입 시기가 2009년 11월이라면 2세대 실손보험에 해당하므로, 급여·비급여 모두 보장 범위에 포함됩니다. 다만 치과치료나 교정 목적은 제외되기 때문에, 치료 목적임을 분명히 하는 기록이 핵심적인 역할을 합니다.
결론적으로, 보험금을 원활하게 지급받기 위해서는 ▲주진단코드를 G코드로 유지할 것, ▲진단서와 수술기록지에 치료 목적을 명확히 기재할 것, ▲보험사 제출 시 해당 부분을 강조할 것, 이 세 가지를 철저히 준비하는 것이 해결책이 됩니다.
1명 평가안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
보험금지급은 보상과에서 서류를 보고 약관에 정한대로 이루어 집니다 영수증과 진료비세부내역서를 심사하여 추가서류를 요구할 수도 있습니다 진로기록지나 의사소견서를 요구할 수도 있어 심사를 하고 보상을 결정할수도 있는거라 설계사로서는 아무것도 없이 그냥 된다 안된다는 섣부른 결론은 성급합니다
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
양악전진술 적응증에 해당하는 피보험자 상태 부합여부, 중등도 이상의 무호흡증이 검사결과로 입증되는지 여부
양악전진술 외 다른 치료법에 있어서 치료효과를 전혀 기대할 수 없는지 여부 등
의학적 심도있는 검토를 포함하여 심사하게되므로 의무기록이 없는 상태에서 판단하기 매우 어렵습니다.
감사합니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
제가 개인적으로 보기에는 수면무호흡증을 주질병코드로 적용하여 양악전진술 수술비가 치료 목적으로 인정이 된다면 수술비와 병원비가 실손 지급이 될것으로 판단이 됩니다.
이 내용이 진행이 될 수 있도록 병원 진료기록 및 수술 내역서에 수면무호흡증을 주질병코드로 하는 치료 목적임을 기록해달라 요청하여 명시한다면 가능할 것으로 보여집니다.
제 판단은 이러하니 조금 더 확인해 보시고 꼭 보험금 수령하실 수 있으시기 바라겠습니다.안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
양악전진술(MMA)이 수면무호흡증 치료 목적이라면 실비보험을 청구할 수 있습니다. 주 질병코드가 G47.3 폐쇄성 수면무호흠증 등으로 명시되어 있고 수술 목적이 치료임이 진단서 및 소견서에 명확히 기재되어 있다면 실비보험 청구가 인정될 가능성이 높습니다. 부질병코드가 K로 포함될 경우에는 보험사에서는 이를 미용목적 또는 비급여 치과치료로 간주할 수 있어서 세부내역서와 진단서에 질병코드가 잘 나와야 하고요. 치료목적이 객관적으로 입증되어야 합니다. 보험회사에서는 심사 후 결정을 하는데요. 서류에 명시된 수술 목적과 질병코드를 기준으로 판단하게 됩니다. 실비보험 청구시에는 진단서, 수면다원검사 결과지, 수술기록지, 병원 진료비 세부내역서, 진료비 영수증, 입퇴원 확인서, 수술확인서 등이 필요하겠습니다. 2009년 11월이면 2세대 표준화 1차이며 비급여 항목은 자부담 10%를 제외하고 보장을 받습니다.