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아하에서 찾은 1,000건의 질문
- 의료 보험보험Q. 보험약관 의사 권유(의사소견서)에 따른 예방접종 비용 실손 청구되는지?외 예방접종의 경우 치료 목적이 있더라도 보험사에서 면책사항을 이유로 실손보험 보상을 잘해주지 않는 경향이 있다. 때문에 보험금 심사 시 파상풍 외 예방접종은 치료 목적이라는 것을 더 분명하게 입증해야 한다. 보험사 관계자는 "예방접종은 실손보험에서 면책사항인 만큼 보험금을 지급하지 않는 것이 원칙이나 치료 목적이 분명한 경우 심사 시 융통성을 발휘하고 있다"고 말했다. 그래서 저희 할아버지께서 의원에서 의뢰서로 간암 판정을 받고 간염이 있다고 하십니다. 간염이 있어서 예방접종이 필요하다고 의사의 소견으로 a형간염을 맞으려 하는데요. 보험약관상 예방접종은 보상이 안되는걸로 알고 있는데 의사의 소견으로 실손보험으로 환급받을 수 있을까요? 다른 분께서 답변을 주셨는데 우선, 약관을 살펴보면 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 이는 예방접종과 검진은 보장이 안되는 것이 맞지만 진료를 통해서 의사분이 검사를 진행했다면 보장은 분명히 됩니다. 그러므로 간염이라는 인과 관계가 분명하므로 의사의 소견으로 실손보험으로 환급받을 수 있습니다. 단순 건강검진이면 보상이 되지 않지만, 의사의 소견 또는 질병으로 인한 목적, 어떠한 질병의 목적이라면 보상하는것이 맞습니다. 의사소견서를 써서 제출하시고, 이와 함께 진료상세영수증을 첨부하여 보험사에 제출하시기 바랍니다. 환급이 불가능할 경우에, 회사에게 금감원에 민원제기한다고 하시기 바랍니다. 라고 주셨습니다.2분 전
- 의료 보험보험Q. 태아보험 관련하여 손해사정사님께 도움을 요청합니다!심사 재검토를 해보겠다고 합니다.이 세균들은 당시 무증상 상태였으며, 의사 권유로 약 복용 치료를 받았고 그 이후 추가 세균검사를 한 이력은 없습니다. 11월 20일 자궁경부무력증 진단으로 봉축술을 받았고, 12월 17일 갑작스러운 하혈 후 입원하여 며칠 경과 관찰 중 조기진통 및 양막파수로 12월 23일에 조산하게 되었습니다. 보험 가입 당시 24년 1월에 자궁근종 수술 이력이 있어 고지하였고 세균 검출은 되었지만 무증상이였고 의사로부터 그 세균 3가지가 조산을 할 수 있다는 등 위험 요소 안내를 받은 게 없어서 단순 질염으로 생각하고 고지 할 생각조차 하지 못하였습니다▫️문의드리는 사항은 다음과 같습니다.1. 무증상 세균 감염 치료 이력이 있는 경우에도 고지의무 위반이 될 수 있는지(3개월 내 검사 및 투약 질문에 ‘아니오’로 표시한 상황, 차트에는 무증상 기록과 상아색 질 분비물이 있다고 적혀있음)2. 출산한 대학병원에 주치의였던 교수님께 저의 조산의 이유는 자궁경부무력증이라는 소견서를 받으면 보험 해지 철회가 가능할지3. 고지의무 위반이 인정되더라도, 세균 감염과 조산 사이에 직접적인 인과관계가 없다면보험사는 보험금 지급을 거절할 수 없다는 상법 제655조 단서 적용 가능성 여부와 보험 해지 철회가 가능한지(보험 해지 철회가 제일 궁금합니다..! 아이가 이른둥이라 해지되면 보험 가입이 어렵습니다)4. 태아보험 가입 시 산모특약을 넣었는데 자궁근종 이력 고지를 했어도 인수가 났고 봉축술 및 입원일당 등을 청구하여 보험금 지급을 받았는데 산모특약을 해지 및 지급한 보험금을 회수하고 태아보험은 유지 할 수는 없는지 5. 보험사가 외부 의료자문 동의를 요구하고 있는데 외부의료자문 진행 전에 보험 해지 철회를 할 수 있는 방법이 없을지 외부 의료자문을 진행할 때 보험사 유리한 쪽으로 진행되지는 않을지 혹시 이런 경우 민원을 넣기 전 손해사정사님의 의견이나 조언을 구해봅니다.가능하시다면, 어떤 식으로 주장해야 유리할지도 조언 부탁드립니다..!(자세한 사연은 하단에 적어놓겠습니다)감사합니다!-저는 24년 11월 20일(21주 5일)에 정밀초음파 정기검진 차 내원하여 검사 중 임신 중기에 자궁경부무력증 진단 받는 산모들 비중이 높다하여 의사 권유로 질 초음파를 검사하였고 검사결과 “경부길이 0.68cm와 양막 돌출”로 의뢰서를 받아 한림대 강남성심병원 당일 전원 및 입원하여 다음날 “봉축술”을 진행 후 퇴원하였고 일상생활을 보내던 중에 “24년 12월 17일에 갑작스러운 하혈”로 병원에 입원하여 경과 관찰 중에 “조기진통 및 양막파수”로 인해 “24년 12월 23일(26주 3일)에 응급제왕절개로 출산”하였습니다. 아이는 출산 후 바로 니큐에 입원하여 3개월 넘게 있었고 25년 4월 4일에 퇴원 후 “25년 4월 17일에 태아보험 지급 신청”을 했고 보험사에서 위임한 보험금 청구 심사를 위임 받은 손해사정에서 현장심사가 나왔고 손해사정 결과 “25년 5월 22일 부책유지 문자”를 받았는데 25년 5월 30일 위임한 손해사정에서 연락이 왔는데 현대해상측에서 제가 임신 중 특수균 3가지(Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Candida albicans) 감염 및 치료 사실을 고지하지 않았다며 고지의무 위반을 이유로 해지 처분 안내를 받았습니다.보험 가입일 : 24년 9월 19일소변 및 특수균 검사일 : 24년 8월 3일24년 7월 30일 임테기 두줄을 확인하여 4일 후 내원해서 임신 사실 확인 및 산전 검사에 일부인 소변검사와 성병검사(STI)를 진행했는데 검사결과 특수균 3가지가 검출이 되었고 저는 무증상 상태였으며, 의사 권유로 약과 질정 치료를 받고 그 이후 추가로 STI PCR 검사 이력은 없습니다.긴 글 읽어주셔서 정말 감사합니다..!
- 의료 보험보험Q. 보험금지급 심사여부 궁금합니다 답변부탁드립니다현장조사끝나고 보고서 올라가서 보상담당자가심사올렸다는데 심사를올렸다는건지급가능성이 있다는건가요질병후유장해(치아결손) 건 입니다.보상담당자가 보고서보고 결제올리는건지 알았는데 심사를올렸다고 하더라구요심사를올렸다는건 지급이 가능하단건지 궁금합니다
- 의료 보험보험Q. 보험청구해야되는데 병원에서 서류준비를 안해주는데 어떻게 해야되나요사진이 있다고해서 보험사에 전화해서 상황얘기하했더니 일단 사진 제출해달라고 해서 제출했는데 그걸로는 코에 협착이 있었는지 확인이 안돼서 미용목적인지 치료목적인지를 몰라 보험심사가 안된다고 하는데요 병원에서 의사소견서라도 준다는데 보험사에선 텍스트로 의사가 소견서 적은걸로는 당연히 확인이 안되니 그것도 안되고요 제입장에서는 십년넘게 천만원 넘는 보험비 내가면서 일년에 한두번 받을까 말까한 보험금 심사탈락도 아니고 제출서류를 병원에서 일방적으로 없다고해서 보험금 못받을 지금 상황이 너무 스트레슨데 방법 없을까요 보험사측에서 무리한거 요구하는거 같진 않은거 같아서요 당연히 확인할만한거 같은데 황당하네요 보험청구서류 한두번 준비해준게 아닐텐데요 보험사에서 정안되면 현장조사라는걸로 병원에 가서 확인을 해볼수 있다고 해서 일단 그렇게라도 해달라고 했는데 병원측에서 들은걸로 보면 가봐야 소득없을거 같고 답답하네요 이런경우 혹시 어떻게 해야될까요 병원쪽에 손해배상청구 같은건 못할까요
- 교통사고 과실보험Q. 보험금 청구건 현장심사.. 손해사정사께 의뢰해야하나요?보험금 청구건은 현장심사를 통해 보험금 심사가 이루어집니다. 고객님은 보험사고의 손해사정을 위해 별도 손해사정사의 선임이 가능하며, 손해사정사를 선임 하지 않으실 경우(3영업일이내) 당사는 보험업법에 따라 손해사정사를 선임하여 현장심사 업무를 위탁할 수 있습니다. 별도의 손해사정사 선임을 원하실 경우 손해사정사 리스트는 한국 손해사정사회 홈페이지(http://www.kicaa.or.kr)에서 확인가능하며, 손해사정 선임 업무 절차 및 동의 기준은 당사 홈페이지(http://www.hanwhalife.com)를 통해 확인하실 수 있습니다. 손해사정사 선임비용은 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사의 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때, 정당한 사유 없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날로부터 7일이 경과하여도 손해사정에 착수하지 아니한 때에는 보험회사가 부담합니다. 수술후 도수치료를 좀 꾸준히 받았는데.. 연락이 오네요. 손해사정사를 회사에서 고용한 사람으로 해도 되는건지 우리가 고용해야하는건지..이거 방어 못하면 어떻게 되는건지 궁금합니다.
- 의료 보험보험Q. 이 서류 싸인해도 되는 서류인가요??손해사정사께서 보험금 현장심사 안내서 라며현장에 나와서 안내하였다는 확인서라며 동의서는 아니며 자신이 나왔다는 확인서라는데 맞나요?? 싸인하라는데 동의서 아닌거 맞죠?? 막 마음대로 열람한다거나 지급지연 공단열람 동의 이런건 아닌거죠?
- 상해 보험보험Q. 설계사 잘못된 설명으로 가입한 보험 어떻게 보상받나요?안녕하세요.가입 보험은 "무배당간편한원투333건강보험(Hi2107) 이고 가입일은 21/7/28입니다.암 진단으로 보험 청구 했는데 보험금 심사는 통과됐으나 알릴의무위반으로 계약해지 통보받았으며계약해지 절차안내서가 보험사에서 선임한 손해사정사가 전달해준 상태입니다.위반사항은 투약일수 60일, 시작일 21/4/19 종료일 21/4/19 대표진단명 기타 철결핍빈혈진료일수 13일, 투약일수39일 시작일 12/3/25 종료일 21/7/5 대표진단명 아래허리통증 도수치료 입니다.상기 사항으로 알릴의무 위반사항으로 해지 된다고 하고,손해보험 표준약관14조와 16조 그리고 상법651조를 안내하였습니다.위반 사항에 대한 소명을 하더라도 19년 납입면제가 걸린일이니.....변동 안되겠죠?그리고 질문 요지인 가입 당시 설계사와의 카톡 내용 확인 시 설계사가 현재 복용중인 약이 없다면 가입이 가능하다고 설명을 했습니다.그리고 "고지 같은건 다 된거죠?" 라고 문의 시 "333에 다 통과되서 가입된거다"라고 얘기 하더군요.그 뒤에 도수치료 관련 실비 청구 한 것 등도 고지 문의 했는데 통원이라 패쓰라면서..이건 잘못된 사실을 알려주거나 고지할 기회를 안 준걸로 봐도 되는건가요?
- 의료 보험보험Q. 실비 청구를 했더니 현장심사가 필요하다고 연락이 왔습니다. 어떻게 해야 하나요?안녕하세요. 실비 청구를 했더니 보험사에서 손해사정사 를 선임하여 현장심사를 한 다음에 청구 금액의 지급을 하겠다고 합니다. 시간순으로 차례대로 저에게 일어난 일에 대해서 적겠습니다.3월 14일 왼쪽 발가락에 감각이 없는 문제가 발생함. 디스크가 신경을 누르는 상태로 추측되어 입원시작함.3월 25일 치료 받고 퇴원함.간간히 통원 치료 받음.7월 21일 보험금 신청7월 25일 보험사의 보험심사팀에서 실제로 입원을 했는지 어떤 치료를 받았는지에 대한 확인 전화가 옴.7월 19일 입원 다시 시작. 누워서 왼쪽 발을 최대한 들었을때 각도가 30도 정도밖에 되지 않음. mri촬영 결과 3월에 터진 부위는 경과가 좋은데 같은 디스크의 다른 부위가 터진것으로 확인됨.8월 13일 퇴원8월 31일 보험금 신청9월 1일 보험금 접수 안내 알림톡 도착(입원, 통원)9월 2일 보험사의 보험 심사팀에서 다시 실제로 입원을 했는지 어떤 치료를 받고 현재 상태는 어떤지 확인하는 전화가 옴.9월 5일 보험회사가 손해사정 법인에 위탁한 현장심사 업무를 할 손해사정사가 현장심사를 해서 보험금 심사가 이루어진다고 알림톡이 옴.9월 5일 손해 사정사가 저에게 연락하여 현상심사를 위한 개인정보 취득 동의서를 얻고자 하였습니다. 저에게 처음 발생한 일이라 함무로 동의서를 쓰면 안 될것 같다는 생각이 들어 동의서에 대해 좀 알아보겠다고 말씀드리고 전화를 끊음.9월 5일 다니던 병원에 전화를 걸어서, 손해 사정사로부터 전화가 왔는데 제가 개인정보 동의를 하면 병원에서는 어떻게 하느냐 라고 질문하자, 보통은 개인정보 동의에 관련된 위임장을 가져오면 차트를 복사해서 준다고 답변을 받았습니다.질문은 다음과 같습니다.1.보험사에서 선정한 손해 사정사가 보험회사의 자회사 소속이라 저로서는 공정성을 믿기 어렵습니다. 손해사정사 고지후 3일 이내에 저의 입장을 대변한 손해사정사를 무료로 고용할수 있다고 하는데 보험사에서 이런 내용을 서면 혹은 구두로 안내하지 않았습니다. 무료로 고용할수 있는 손해사정사가 있나요?2.보험회사가 저에게 고지한 내용은 보험회사가 손해사정사를 고용하고 그 비용은 보험회사가 부담한다는것입니다. 지금이라도 저의 입장을 대변할 손해사정사를 고용할수 있을까요? 만일 손해사정사를 고용할 수 있다면, 손해사정사 비용도 궁금합니다.3.저의 진료 차트에 저의 다른 개인정보가 차트에 적혀 있는데 보험사에 노출되지 않았으면 좋겠습니다.4.인터넷에 찾아보니 개인정보 수집 동의서에 싸인했을 때 저에게 불리한 동의서가 있더라고요. 자세하게 알고 싶습니다.(추가)5. 덧, 글이 올리기 무섭게 다음과 같이 보험회사로부터 알림톡이 왔네요.'고객님은 보험사고의 손해사정을 위해 별도 손해사정사의 선임이 가능하며, 손해사정사를 선임 하지 않으실 경우(3영업일이내) 당사는 보험업법에 따라 손해사정사를 선임하여 현장심사 업무를 위탁할 수 있습니다'제가 3일 이내에 손해사정사를 고용하지 않으면 보험사가 선임한 손해 사정사에게 저의 의료기록 차트를 복사해달라고 하는것인가요? 손해사정사가 보험 심사를 했을때의 정확한 순서나 절차를 알고 싶습니다.
- 의료 보험보험Q. 입원비 실비청구시 보상제외사유?디스크파열로 입원하여 현미경수술을 받았거든요 입원비청구를 했는데 보험금심사 업무를 위해 추가서류 경과기록지,엠알판독지 입원날 찍은걸로..보상제외사유로 인한 보상제외금액 빼고 입금이 되었거든요..추가서류는 내일 내원후 제출하기로..그런데 경과,엠알판독지 원하는 이유는 뭘까요?18년도에 디스크로4.5 오른쪽 치료받은적은 있었습니다..그런데 이번엔 5,1왼쪽..수술은 처음이고 왼쪽도 처음이거든요..
- 의료 보험보험Q. 보험금 지급 심사 기간은 얼마나 되나요?의료비가 발생하여 보험금을 청구하며 소액 같은 경우는 2 3일이면 심사가 끝나서 지급이 되던데 고액의 보험금을 청구하였을 때 심사 기간은 어느 정도나 되는지 궁금합니다.