안녕하세요. 성지손해사정 정인식 손해사정사입니다.
의료 보험
Q. 건강보험공단 환급금을 실손보험회사에 지급하나요?
안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.국민건강보험의 본인부담상한제에 따른 환급액을 실손보험금 청구시 지급하는지에 대한 분쟁이 많이 발생했었지요.본인부담상한제란 매년 1월1일부터 12월 31일까지의 질병과 상해에 대한 건강보험적용한 치료비중 급여의 본인부담금액을 합산한 금액이 국민건강보험료 납부시 적용되는 1~10분위 중 본인소득구간에 따른 해당 기준금액을 초과하는 경우에 초과금액에 대해서 국민건강보험 가입자에게 환급(사전 또는 사후)해 주는 제도입니다.실손보험에 본인부담상한제 초과금액에 대해서 지급을 하지 않겠다는 보험회사의 논리는 실손보험이 실제 본인이 지급한 금액에 대해서만 보상하는 것이 실손보상이기 때문에 나중에 환급받은 부분은 본인이 부담한 금액이 아니라는 주장입니다. 실손보험은 가입한 시기별로 보험약관이 다른데 질문자님이 가입하신 1세대 실손보험약관에서는 본인부담상한제 초과금액에 대해서 보상하지 않겠다는 내용이 없습니다. 본인부담상한제 초과금액을 보상하지 않겠다는 내용은 2009년 10월 이후 판매되는 통합실손보험(2세대 실손이라 함) 약관에서부터 포함되어 적용하고 있다는 것입니다. 따라서 보험은 보험가입자와 보험회사간 약정된 보험약관에 따라 지급하여야 함에도 불구하고 보험사들이 2009년 10월 이전에 가입한 실손보험 가입자에게도 본인부담상한제 초과금액에 대해서 보험금을 지급하지 않고 있어 많은 분쟁이 되어 왔었습니다.그런데 이 문제가 2024년 1월에 대법원 판결(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결 참조)로서 정리가 되어 보험회사의 주장대로 2009년 10월 이전에 가입한 실손보험에서도 본인부담상한제 초과금액에 대해서 보험회사가 지급하지 않아도 되며 지급한 금액에 대해서는 반환요청을 할 수 있다는 결론이 났습니다. 실손보험 등은 약관에 정해진 내용에 따라 보험금 지급여부를 결정되며 약관에 없는 내용은 보험회사가 주장할 수 없는 보험이론에 비추어 대법원 판결결과는 이해가지 않는 판례라고 생각되지만 새로운 대법원 판결이 나오기 전까지는 인정해야 하는 사항이라 더욱 아쉬울 따름입니다.결과적으로 질문자님의 경우 본인부담상한제 초과금액에 대해서 보험회사가 이미 지급한 금액에 대해 반환하라는 주장은 수용하여 반환하는 것이 현재로는 타당하며, 5000원을 공제하는 것은 본인부담상한제와는 상관없이 가입시에 약정한 계약의 내용이기 때문에 실손보험계약에서는 문제되지 않습니다.
교통사고 과실
Q. 교통사고 보험 처리를 보험사에 인계 하게 될 경우
안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.형사와 민사는 구분이 됩니다.형사적으로는 법을 위반한 위법행위가 있는지를 조사하여 유죄냐 무죄냐를 따질 뿐입니다. 반면 민사적으로는 사고상황에서 내 과실이 존재한다면 잘못한 만큼만 상대에게 손해배상하는 과실책임주의입니다. 과실을 판단하는 여러가지 요인들이 있는데 가장 중요한 요인은 회피가능성 여부입니다. 우리 보험사일지라도 굳이 무과실을 강하게 주장하지는 않는다는 것을 참고하셔서 판단하시기 바랍니다.
교통사고 과실
Q. 책임배상만 가입한 상대방차량 합의금은 어떻게되나요?
안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.책임보험(의무보험 또는 대인배상 Ⅰ)은 상해급수가 1~14급으로 구분되며 해당되는 상해급수별로 한도가 정해져 있습니다. 따라서 상대방 책임보험에서의 보상은 정해진 상해급수별 한도 내에서만 보상이 가능합니다.만약 상대 책임보험 보상한도를 초과하는 손해가 발생한 경우에는 내 차의 무보험자동차상해 특약에서 보상받고 상대에게 구상하는 절차로 보상받을 수 있습니다.
상해 보험
Q. 같은 보험사에 중복 보험 진단비 중복 수령 가능한가요?
안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.현재 판매되는 보험상품은 크게 정액담보와 실손담보가 있는데 실손보험이나 일상생활배상책임(가족일상배상책임 등), 운전자보험의 비용담보 등은 실손담보로서 이는 중복보상이 되지 않습니다. 반면 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환, 수술비, 입원일당 등은 정액담보로 중복보상이 가능합니다.
상해 보험
Q. 치료비보상받으면 보험금청구하면안되나요?
안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.배상책임에서 발생한 치료비는 실손보험에 중복청구가 가능합니다.이는 실손보험 약관에서 손해배상으로 받은 치료비는 보상하지 않는다는 조항이 없기 때문에 가능합니다.
상해 보험
Q. 실비보험 환자 부담금 계산 맞는 건지요?
안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.선별급여란 요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 건강회복에 잠재적인 이득이 있는 경우 등에 예비적인 요양급여를 말합니다(건강보험심사평가원 홈페이지 참조). 따라서 선별급여금액은 본인부담상한제에서는 포함되지 않습니다. 현재기준으로 실손보험에서는 급여와 비급여를 다른 비율로 보상하고 있는데요. 선별급여도 급여에 해당하므로 급여 보장비율로 계산하면 됩니다. 질문이 실손보험에서 보장비율이 80%와 60%일때 각각 본인(환자)이 부담하는 금액계산을 요청하신거라면, 80%일때는 약 126,838원(634,194원-(634,194원*80%))이며, 60%일때는 약 253,678원 (634,194원-(634,194원*60%))입니다.
상해 보험
Q. 수술시 비급여 항목 실비보험 가능여부
안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.실손보험을 가입한 시기에 따라 다를 수 있습니다. 현재 기준으로 보험기간 중 발생한 사고라면 실손보험은 동일한 질병에 대해서 입원과 통원을 구분하고 있을 뿐 횟수를 제한하고 있지는 않습니다.
상해 보험
Q. 1, 2천원짜리 보험금 찾아야 할까요?
안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.보험금을 청구할 수 있는 기간은 보험금지급사유가 발생한 날부터 3년까지입니다. 번거롭다면 3년을 넘기지 않는 기간내에 한꺼번에 청구하셔도 됩니다. 작은 돈도 모으면 큰 금액이 될 수 있습니다. 자신의 권리를 제대로 찾는것도 현명한 보험가입자의 선택입니다.
상해 보험
Q. 타지여행이나 해외여행을 갈때 개인넣을수
안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.여행자보험에서는 출발하는 시점부터 도착하는 시점까지를 기간으로 하는 보험을 기간보험이라고 합니다. 기간을 설정하여 여행자보험 가입하면 가능합니다.
의료 보험
Q. 실비 보험 새로 가입하려고 하는데 제한이 있나요?
안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.실손보험은 중복가입이 되지 않습니다. 가입한 시기별로 실손보험의 보장에 차이가 있으므로 기존 가입한 실손보험이 언제 가입한 것인지 확인하시고 왠만하면 기존 가입한 실손보험은 유지하는 것이 좋습니다. 다른 보장내역확인후 부족한 부분은 추가하거나 보완하는 것이 좋습니다.