안녕하세요. 성지손해사정 정인식 손해사정사입니다.
Q. 무보험차에 100대0 후미추돌 교통사고 당했습니다
성지손해사정 정인식 대표손해사정사입니다.예상치못한 사고에 많이 놀라셨을텐데 상대가 책임보험만 가입되어 있다니 황당할 거 같습니다.질문자님의 경우처럼 가족중에 자동차보험 가입자가 없고 본인 오토바이 보험도 종합보험이 아니라면 안타깝지만 상대 책임보험 내에서만 보험처리를 받을 수 있고 그 이상의 손해가 발생하더라도 민사부분이라 자체적으로 가해자와 해결하셔야 할 사항입니다. 가해자와 합의가 잘 이루어진다면 다행인데 최악의 상황은 상대가 일명 배째라하면 소송으로 가서 손해배상청구를 하셔야 할 수도 있습니다. 혹시 상대가 최근의 운전자보험이 가입되어 있다면 형사합의도 가능할 수 있으니 확인해 보시고 만약 소송으로 진행된다면 형사/민사 부분을 함께 도움 받으시길 바랍니다. 궁금하신 사항은 개별적으로 연락주시면 상담해 드리겠습니다. 치료 잘 받으시고 잘 처리되시길 바랍니다.
Q. 병원치료후 보험사에 영수증만 제출시 안될까요?
성지손해사정 정인식 대표손해사정사입니다.질문내용처럼 간단한 치료 및 치료비가 소액이라면 해당 병원의 보험금청구 간소화서비스를 이용하시거나 직접 진료비영수증과 세부내역서를 발급받아 보험사에 직접 접수하셔도 가능할 것입니다.
Q. 실비보험은한번에청구하는게좋은건가요?
성지손해사정 정인식 대표손해사정사입니다.실손보험은 가입시기와 상관없이 치료적정성과 입원 치료한 경우 입원적정성 이 쟁점이 되고 있습니다.특히 도수치료 등 비급여 치료에 대해서는 모든 보험사가 쟁점화하고 있는 것이 현재 상황입니다.보험금 청구권 소멸시효(보험금을 청구할 수 있는 기한)가 3년이라 그 기간 내에는 언제든 청구가 가능하지만비급여치료부분에 대해서는 보험사들이 엄격하게 심사기준을 적용하고 있습니다.비급여치료부분에 대해 실손보험금을 청구할 경우에는 금액이 커질수록 심사가 까다롭게 진행되고 있습니다. 도수치료의 경우보험약관에는 없는 내용이지만 의학계의 가이드라인(공식적인 규칙은 아님)을 인용하여 일반적으로 일정기간(보통 2~3주)까지만 치료적정성을 인정하고 있고 이후는 인정하고 있지 않고 있어 논란이 많이 되고 있습니다. 따라서 비급여치료부분은 치료받기 전 미리 보상여부를 확인후 치료를 받으시는 것도 현명한 판단일 수 있구요. 번거롭더라도 치료받은 건건으로 청구하시는 것이 보험소비자들에게는 결과적으로 좋을 수 있습니다. 잘 처리되시기를 바랍니다.
Q. 백내장 수술의 실손보험 지급은 통원치료가 원칙이지만 예외가 있다고 하는데 무엇인지요?
성지손해사정 정인식 대표손해사정사입니다.가입시기를 불문하고 모든 실손보험의 쟁점은 두가지로 치료적정성과 입원적정성 문제입니다.그중 백내장수술은 치료적정성에 대해서는 보험사와 큰 이견이 없이 정리된 상태입니다.다만 입원적정성 문제에서 대법원 판결 이후 보험사에서는 통원으로 간주하여 보험금을 지급하고 있는 현실입니다. 여전히 보험소비자들과 보험사간 다툼이 계속되고 있고 아직 완전히 정리되지는 않고 있는 상황입니다.이에 금융감독원에서 실손보험의 백내장수술과 관련하여 가이드를 제시한 것이 있습니다. ➊ 고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술, ➋단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술, ➌종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술 중 하나에 해당하는 경우위 경우에 해당하는 경우에 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없을 시 추가 증빙자료 없이 수술 필요성(치료적정성)을 인정하고 있으며 백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 他수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려하여 이에 해당하는 경우 담당 주치의의 의학적 근거가 뒷받침될 수 있게 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류* 를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 권고한 바 있습니다.증빙서류- 기저질환 보유 여부 확인을 위한 진단서, - 합병증 및 사후조치내역 확인 등을 위한 의무기록지, - 타 수술 병행 여부 확인을 위한 수술확인서 등단, 경미한 합병증‧부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 불구하고 입원보험금이 지급되지 않을 수 있음.참고하셔서 잘 처리되시길 바랍니다.
Q. 비급여 실비보험 적용시 필요한서류?
성지손해사정 정인식 대표손해사정사입니다.보험사들이 비급여치료에 대한 보험금 지급을 점차 배제하고 있는 것이 현실입니다.실손보험은 가입시기에 따라 지급 기준이 많이 차이가 납니다. 질문의 내용으로 보면 90% 지급률의 실손보험을 가입하고 계신거 같습니다.2016년을 큰 기점으로 기준하면 이전 실손보험이라면 비급여라고 보상을 적게 할 근거는 없습니다. 다만 실손보험의 큰 기준인 치료적정성에 타당한가에 대해 치료받은 병원의 의사(주치의)에게 관련된 치료의 적정성에 대한 의학적 근거를 진료소견서로 작성해 달라고 요청하셔서 발급받은 서류를 보험사에 추가 제출해 보시고 보험사가 어떻게 대응할지 살펴보시면 되겠습니다.