안녕하세요. 정탁준 전문가입니다.
상해 보험
Q. 보험료가 상반기와 하반기 요율이 다를 수 있나요?
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.보험료는 한 해 동안 동일하게 유지되는 것이 아니라, 보험사의 정책이나 손해율, 인가 절차 등에 따라 연중 중간에도 변경될 수 있습니다. 따라서 상반기와 하반기에 보험료가 다르게 적용되는 경우도 실제로 존재합니다.보험설계사가 8월부터 보험료가 인상된다고 안내한 경우는, 보험사가 8월을 기준으로 보험료율을 조정할 예정이기 때문일 가능성이 큽니다. 보험사들은 내부 손해율이나 재정 상황, 의료비 지출 증가 등을 반영하여 연 1~2회 보험료를 조정하기도 하며, 이 조정은 금융감독원의 인가나 신고 절차를 거쳐 이루어집니다. 이러한 요율 조정은 통상적으로 1월, 4월, 7월, 10월 등 특정 시점에 이뤄지며, 보험사마다 시기가 다를 수 있습니다.요율이 조정되면 해당 시점 이후에 새롭게 가입하거나 갱신하는 계약자에게 적용되며, 기존에 계약한 고객에게는 다음 갱신 시점에 반영됩니다. 따라서 보험설계사가 말한 ‘8월부터 인상’은 실제로 7월 이전에 가입하면 기존 보험료율로 가입이 가능하다는 의미일 수 있습니다.결론적으로, 보험료는 상반기와 하반기에도 달라질 수 있으며, 보험사나 상품에 따라 중간 시점인 8월에도 인상될 수 있습니다. 따라서 가입을 고려하고 있다면 요율 인상 전 시기를 확인하고 결정하는 것이 유리할 수 있습니다.
상해 보험
Q. 통원치료도중 입원하였습니다 날짜가 겹치는 부분이 있는데 따로 청구 해야하나요? 병원이 서로 다릅니다
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.통원치료를 받던 중 같은 상해 사유로 다른 병원에 입원하게 된 경우, 실손의료비보험(실비보험) 청구는 통원치료와 입원치료를 각각 구분하여 진행하는 것이 일반적인 절차입니다.예를 들어 1일부터 3일까지 병원 A에서 통원치료를 받았고, 3일째에 병원 B로 옮겨 입원을 하게 되었다면, 병원 A에서의 3일간의 통원치료는 통원 항목으로 따로 청구하고, 병원 B에서의 입원치료는 입원 항목으로 따로 청구해야 합니다.특히 3일째에는 통원과 입원이 모두 있었던 날이므로, 보험금 청구 시 중복 지급이 가능한지에 대한 여부가 궁금할 수 있습니다. 실손보험에서는 원칙적으로 하루에 통원치료와 입원치료가 모두 있었고, 각각의 치료가 실제로 이루어졌으며 시간대가 겹치지 않고 의료적으로 연속성이 입증된다면, 통원과 입원에 대한 보험금이 모두 지급될 수 있습니다.다만, 보험사에서는 이와 같은 겹치는 날짜에 대해 지급 여부를 판단하기 위해 입원 시간, 통원 치료 시간, 치료 내역의 연속성 등을 확인하게 됩니다. 따라서 입원 병원에서 발급받은 입·퇴원확인서에는 입원 시작 시간이 명확히 기재되어 있어야 하며, 통원치료 병원의 진료기록도 시간대가 확인될 수 있도록 준비하는 것이 중요합니다.보험금 청구 시에는 각 병원에서의 진료내역을 통원과 입원으로 나누어 각각 서류를 구비하여 청구해야 하며, 3일차에 통원과 입원이 겹쳤다는 점에 대해 간단한 설명을 서면으로 함께 제출하는 것이 심사에 도움이 됩니다.결론적으로, 통원치료와 입원치료는 각각 다른 항목으로 청구해야 하며, 날짜가 겹치더라도 두 치료가 실제로 각각 이루어졌고 그 사실이 확인된다면 실비보험 보장이 가능할 수 있습니다. 청구 전 보험사에 해당 사례를 설명하고 사전 안내를 받는 것도 권장됩니다.
의료 보험
Q. 국민건강보험 관련하여 질문 드립니다.
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.아버지께서 직장가입자에서 지역가입자로 자격이 변경되신 이후, 건강보험 고지서가 다른 가족 명의가 아닌 본인 앞으로만 발송되고 있는 상황에 대해 먼저 말씀드리면, 이는 나이 때문이기보다는 국민건강보험공단의 고지 시스템상 가족 구성원 중 한 사람을 대표 납부자로 지정하여 고지서를 발송하기 때문입니다. 보통 세대 내 성인 중 세대주이거나, 소득 또는 재산이 상대적으로 많은 사람, 혹은 전산상 납부 책임자로 자동 분류된 사람이 지정되며, 이로 인해 본인 앞으로 고지서가 발송된 것으로 보입니다. 이 경우, 원하지 않으시면 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)나 가까운 지사에 연락하여 대표 납부자 변경을 신청할 수 있습니다.또한, 아버지께서 향후 다시 직장가입자로 자격이 변경될 경우, 본인이 피부양자 자격을 자동으로 회복하는 것은 아닙니다. 피부양자 자격은 자동으로 연동되지 않기 때문에 별도로 신청 절차를 거쳐야 합니다. 특히 만 28세 이상인 미혼 자녀의 경우, 피부양자로 등록되기 위해서는 일정한 자격 요건을 충족해야 하며, 국민건강보험공단의 심사를 통해 등록 여부가 결정됩니다.이때 필요한 조건으로는 연소득이 3,400만 원 이하일 것, 근로소득만 있을 경우 총급여가 5,000만 원 이하일 것, 재산세 과세표준이 일정 기준 이하일 것, 그리고 직장이나 지역가입자로 이미 별도의 건강보험에 가입되어 있지 않을 것 등이 있으며, 주민등록상 동일 세대원이거나 가족관계증명서로 직계 가족임을 입증할 수 있어야 합니다. 피부양자 등록을 신청할 때에는 가족관계증명서, 소득 및 재산 관련 서류, 직장가입 증빙 서류 등을 제출해야 하며, 이를 바탕으로 공단의 심사를 거쳐 등록 여부가 결정됩니다.따라서 아버지의 건강보험 자격 변동으로 인해 발생한 고지서 문제는 대표 납부자 지정과 관련이 있으며, 이후 아버지가 직장가입자로 전환될 경우에는 본인의 피부양자 자격을 다시 신청해야 하는 점을 참고하셔야 합니다. 보다 정확한 안내를 위해서는 국민건강보험공단에 직접 문의하거나 가까운 지사를 방문하시는 것이 좋습니다.
재산 보험
Q. 가족일상생활중배상책임보험 적용여부 문의
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.아파트 단지 내 주차장에서 시동이 꺼진 SUV 차량의 트렁크에서 짐을 내리는 과정에서, 전동트렁크의 닫힘 버튼을 누른 후 트렁크가 닫히는 도중에 행인이 부딪히는 사고가 발생한 경우, 이 사고가 가족일상생활배상책임보험(이하 일배책)으로 보상 가능한지에 대한 여부는 몇 가지 조건에 따라 달라집니다.일배책은 가입자 또는 가족이 일상생활 중 타인에게 신체적 또는 재산상 피해를 입혀 법적으로 손해배상 책임이 발생한 경우 그 손해를 보장해주는 특약입니다. 그러나 일반적으로 약관에서는 자동차의 소유, 사용, 관리로 인한 사고는 보상하지 않는다는 면책 조항을 두고 있습니다.다만, 본 사고의 경우 차량은 시동이 꺼진 상태로 주차되어 있었고, 트렁크를 닫는 과정에서 발생한 것이기 때문에 자동차의 ‘운행’ 과정에서 발생한 사고로 보기 어렵습니다. 즉, 운행 중에 발생한 것이 아니라, 차량과 관련된 일상적인 행동, 즉 짐을 내리고 트렁크를 닫는 과정에서 발생한 사고로 해석될 가능성이 높습니다.또한 사고 당시 트렁크를 작동시킨 사람이 운전자라기보다는 짐을 내리던 일반인이라면, 이는 운전행위가 아니라 일상생활 중의 행위로 간주될 수 있습니다. 이런 경우라면 일배책의 보장 대상에 포함될 수 있으며, 보험금을 청구할 수 있는 여지가 있습니다.물론 피해자가 전방 주시를 하지 않고 전동트렁크 쪽으로 무심코 다가갔다면 일정 부분 과실이 인정되어 손해배상액이 조정될 수 있지만, 트렁크를 작동시킨 사람의 주의의무 부족이 확인된다면 일배책을 통한 배상 책임이 발생할 수 있습니다.결론적으로, 해당 사고는 차량이 운행 중이 아니었고 트렁크 작동이 일상적인 행동의 일부로 볼 수 있기 때문에, 가족일상생활배상책임보험을 통해 보장받을 수 있는 가능성이 있습니다. 보다 정확한 판단을 위해서는 사고 경위서, 차량 상태에 대한 확인 자료, 트렁크 작동 주체의 진술 등을 준비해 보험사에 사고 접수를 하고, 정식으로 보상 가능 여부에 대한 검토를 받아보는 것이 바람직합니다.
의료 보험
Q. 교통사고 지불보증 mri촬영 횟수 질문
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.결론부터 말씀드리자면, 지불보증 하에 이루어지는 MRI 촬영에 대해 법적으로 정해진 횟수 제한은 없습니다. 다만 보험사에서는 진료의 연속성과 의학적 필요성을 기준으로 지불보증 여부를 판단하며, 의료진이 정당한 치료 목적에 따라 MRI 검사가 필요하다고 판단하면 지불보증 범위 내에서 추가 촬영이 가능합니다.특히 현재와 같이 사고 이후 일정 기간이 지나도 증상이 호전되지 않고 통증이 지속되는 경우, 재촬영의 필요성을 의사가 인정한다면 보험사에 해당 소견서를 제출하여 지불보증을 받을 수 있습니다. 다만 허리 디스크 진단이 퇴행성 질환으로 판단될 경우에는 보험사에서 사고와의 인과관계를 문제 삼아 보장 범위에서 제외하려는 경우도 있을 수 있으므로, 진단서나 소견서에 사고와 통증 간의 연관성이 명확히 기재되어 있어야 합니다.또한, 자동차보험 약관에 따르면, 일반적으로 상해 12급의 경우 사고 후 4주까지는 보험사에서 별도의 추가 서류 없이 치료비를 보장해주는 기간이지만, 그 이후에는 보험사에 진단서나 추가 소견을 제출하여 치료의 필요성을 인정받아야 보장이 계속될 수 있습니다. 따라서 현재 시점이 사고 발생 후 3개월 정도 경과한 상황이라면, 추가 진단서 없이 자동으로 지불보증이 적용되기는 어려울 수 있으며, 보험사 측의 심사를 통해 결정될 수 있습니다.정리하자면, MRI 촬영 횟수 자체에는 제한이 없지만, 사고와의 인과관계 및 의료적 필요성에 따라 보험사가 지불보증을 인정하는지가 핵심이며, 이를 위해서는 담당 주치의의 판단과 적절한 소견서가 중요합니다. 가능하다면 보험사에 현재 상태를 설명하고, 지불보증 가능 여부를 사전에 확인하는 것이 바람직합니다.