안녕하세요. 정탁준 전문가입니다.
Q. 15년전 뇌출혈 코일 색전술 알릴의무
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.보험계약 체결 시에는 일정 범위 내에서 고지의무가 존재합니다. 일반적으로 보험사는 최근 5년 이내의 입원, 수술, 치료 등의 병력을 고지하도록 요구하며, 약관이나 고지서에도 이러한 고지 항목이 명시되어 있습니다. 아버지께서 받으신 코일 색전술이 15년 전에 시행된 것이라면, 고지의무가 적용되는 기간을 벗어났기 때문에 설사 고지를 하지 않았다 하더라도 이는 고지의무 위반에 해당하지 않습니다.또한, 보험금 청구 당시 해당 질환이 과거 병력과 연관이 있다 하더라도, 고지의무가 성립하지 않은 상태에서 보험에 가입하셨다면 보험사가 이를 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하는 것은 정당하지 않습니다. 따라서 아버지께서 최근 받은 수술과 관련된 진단금 및 수술비는 보험 약관에 따라 정상적으로 지급되어야 할 것으로 보입니다.한편, 2021년에 가입한 실손보험의 경우에도 일반적으로 치료 목적의 실제 의료비에 대해 보장하는 구조이기 때문에, 과거 병력과 관련한 별도의 고지의무가 없었다면 이번 치료에 대한 실손 청구도 가능할 것으로 판단됩니다. 단, 실손보험 약관에 특정 질환에 대한 보장 제외 특약이 포함되어 있는 경우에는 해당 여부를 따로 확인하실 필요가 있습니다.결론적으로, 과거 병력이 고지대상 기간을 초과한 경우라면 고지하지 않았다고 해서 불이익을 받지는 않으며, 이번 치료에 대해 보험금을 청구하는 것은 약관에 근거해 정당하게 진행된 것입니다. 보험사가 보험금 지급을 거절할 경우에는 금융감독원에 분쟁조정이나 민원을 신청하는 등의 절차를 통해 대응하시는 것도 고려해볼 수 있습니다.
Q. 빈혈로 인한 철분주사 실비보험으로 청구가능한가요?
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.혈액검사 결과 빈혈 진단을 받고, 의사의 권유로 철분 주사를 맞은 경우에는 실손의료보험(실비보험)으로 보험금 청구가 가능합니다. 특히 헤모글로빈 수치가 8.7 정도로 낮은 상태라면, 단순한 영양 보충 목적이 아니라 치료 목적의 처방으로 인정되기 때문에 실손보험 보장 대상에 해당합니다.실손보험에서는 병원 진료를 통해 의사의 판단에 따라 시행된 치료에 대해 보장을 제공하며, 철분 주사도 그 중 하나입니다. 단, 주사제가 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목일 경우, 보험금 전액 보장이 아닌 본인부담금(보통 30%)을 제외한 나머지 금액만 보상됩니다.보험 청구를 위해서는 병원에서 발급한 진료비 세부내역서와 영수증, 그리고 빈혈 진단명이 명시된 진단서 또는 진료확인서를 함께 제출해야 합니다. 진단서에는 ‘철결핍성 빈혈’ 등의 질병 코드가 기재되어 있어야 하며, 주사제 명칭과 투여 횟수도 확인할 수 있어야 원활한 심사가 가능합니다.단순히 피로 회복이나 예방 차원에서 철분 주사를 맞았거나, 의사 진료 없이 임의로 주사를 맞은 경우에는 실비 청구가 어려울 수 있지만, 질문자처럼 진단 후 의사의 판단에 따라 시행된 철분 주사 치료라면 실손보험 보장이 가능하므로 안심하고 청구하셔도 됩니다.
Q. 보통 전세집도 화재보험에 가입을 해도 되나요?
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.전세로 거주하는 경우에도 화재보험에 가입하는 것은 충분히 가능하며, 실제로 많은 세입자들이 가입하고 있습니다. 자가 소유자가 아닌 세입자라고 해서 화재보험 가입에 제한이 있는 것은 아니며, 오히려 전세 계약 시 세입자에게 화재보험 가입을 요구하는 집주인도 점점 늘어나고 있는 추세입니다.화재보험은 일반적으로 건물 자체에 대한 보장과 세입자의 가재도구 및 배상 책임을 나누어 볼 수 있습니다. 자가 소유자는 건물과 집안의 재산을 함께 보장받기 위해 가입하는 반면, 전세 세입자는 건물은 집주인 소유이기 때문에 주로 가전제품, 가구 등 자신의 재산에 대한 보장이나, 화재로 인해 제3자에게 피해를 준 경우의 배상책임 보장을 위해 가입합니다.예를 들어 세입자의 부주의로 인해 화재가 발생하고, 그 불이 옆집까지 번져 피해가 발생한 경우에는 세입자에게 손해배상 책임이 발생할 수 있습니다. 이럴 때 일상생활배상책임이나 화재배상책임이 포함된 화재보험이 큰 도움이 됩니다. 또, 집 내부의 가전제품이나 가구가 불에 탔을 경우에도 보장받을 수 있습니다.결론적으로, 전세집이라 하더라도 세입자의 재산 보호 및 배상책임 대비를 위해 화재보험에 가입하는 것은 매우 실용적이며, 실제로도 많은 세입자들이 가입하고 있는 형태입니다. 특히 최근에는 전세 계약 시 필수 조건으로 화재보험 가입을 요구하는 집주인이나 부동산 중개업소도 많아, 계약 전후에 이를 확인해두는 것이 좋습니다.
Q. 체외충격파 부위당 가격이 비싸네요. 실비요
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.체외충격파 치료는 근골격계 질환에 자주 사용되는 비급여 치료로, 최근에는 한 부위당 치료 비용이 꽤 높은 편입니다. 특히 두 부위 이상 치료를 받게 될 경우 비용 부담이 더 커지기 때문에 실손의료보험, 즉 실비 보험으로 보상이 가능한지 궁금해하시는 경우가 많습니다.과거에는 체외충격파 치료가 실비로 비교적 원활하게 보장되었지만, 최근에는 보험사들의 심사 기준이 까다로워져, 보장을 받기 위해서는 몇 가지 조건을 충족해야 합니다. 우선, 이 치료가 단순한 미용이나 피로 회복 목적이 아니라 의사의 진료를 통해 질병 치료 목적으로 시행되었음을 증명해야 합니다. 진단서나 진료 확인서에 체외충격파가 필요한 부위와 질병명이 명확히 기재되어 있으면 실손 보험 청구가 가능합니다.한 부위뿐 아니라 두 부위 모두에 대해 치료가 필요하다는 의사의 소견이 있는 경우에는, 두 부위 모두 실비 청구 대상이 될 수 있습니다. 이때 각 부위별로 질병명이 기재되어 있는 진료 확인서 또는 소견서를 함께 제출하면 보상 가능성이 높아집니다.다만, 체외충격파는 비급여 항목에 해당하기 때문에, 기존 실손보험(구실손)은 전액 보상이 가능하지만, 2018년 4월 이후 가입한 신실손보험의 경우 비급여 항목에 대한 보장 한도가 연간 50회, 350만 원 이내로 제한됩니다. 또한 비급여 치료에는 자기부담금이 보통 30% 정도 적용되기 때문에 이 부분도 감안해야 합니다.결론적으로, 질병 치료 목적의 체외충격파 치료는 실손보험으로 보상이 가능하며, 한 부위뿐 아니라 두 부위 모두 진료 기록과 처방이 있다면 보상 청구가 가능합니다. 다만, 비급여 항목 특성상 보험사마다 심사 기준이 다를 수 있으므로 서류를 충분히 준비하는 것이 중요합니다.
Q. 남의 차를 길가다가 스마트폰으로 긁게 되면 일상생활배상책임으로 해결되나요?
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.일상생활배상책임특약은 피보험자가 일상생활 중 타인에게 우연히 손해를 입힌 경우, 민법상 손해배상 책임이 발생할 때 그 손해를 보험사가 대신 보상해주는 특약입니다. 이 특약은 실손보험, 주택화재보험, 운전자보험 등에 부가되어 있는 경우가 많으며, 일반적인 일상 사고를 대상으로 보장 범위를 갖습니다.질문하신 상황처럼 차량을 운전 중이 아닌 상태에서, 즉 단순히 길을 걷다가 휴대폰이나 가방 등 개인 소지품으로 주차된 차량을 실수로 긁은 경우라면, 이는 통상적인 일상생활 중 발생한 사고로 간주되어 보상 대상이 되는 경우가 많습니다. 다만 고의로 인한 손상이나, 자동차 운전 중 발생한 사고, 혹은 가족 차량에 대한 손해는 보상에서 제외됩니다.해당 사고가 일상생활배상책임 특약의 보장 범위에 포함된다면, 보험사에 사고를 접수하면 보험사가 직접 상대방 차량 소유자와 합의 및 수리비 지급 절차를 진행하게 됩니다. 일반적으로 보험가입자가 별도로 상대방과 보상 문제를 조율하지 않아도 되며, 필요한 경우 보험사에서 손해사정까지 맡아서 처리해줍니다.다만 보험 상품에 따라 자기부담금이 일부 발생할 수 있고, 보장 한도도 정해져 있으므로, 가입한 보험의 약관을 사전에 확인해두는 것이 좋습니다.따라서 질문하신 사고는 일상생활배상책임 특약의 일반적인 보장 대상에 해당할 가능성이 높으며, 고의성이 없고 일상적인 상황에서 발생한 사고라면 보험 처리가 가능할 것으로 보입니다. 보험사에 사고 접수를 하면 그 이후의 절차는 대부분 보험사가 담당하게 됩니다.