유방 상피내암 0기 실비 보험 문의드립니다
유방 상피내암 진단을 받았는데 0기이기는 하나 병변이 많이 퍼져있어서 속전절제 후 보형물 복원 수술을 받았습니다
보험은 kb손해보험 1세대인데 상피내암은 유사암이기 때문에 진단금도 20%만 나오고
수술비도 가입금액 300만원의 20%밖에 안나온다고 하더라고요
속전절제 하는 쪽의 보형물 비용도 보상이 안된다고 하고요
다른 재건 수술을 한 상피내암 환자들은 거의 다 70-90%까지 다 보상이 되었다고 하던데 약관에 위의 내용으로 적혀있다면 이의 제기를 하거나 해도 절대 저 이상 보상 받을 수 없는 건가요?
수술 비용이 천만원이 나왔는데
상피내암이긴 해도 1세대 보험인데다 속전절제가 불가피해 재건을 한 건데 보형물 비용도 보상이 안되고 보상되는 금액이 너무 없어서 조언 좀 부탁 드리겠습니다!
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
상피내암은 유사암으로 분류되어 일반암보다 낮은 보상률을 적용합니다. 그리고 1세대 실비에서 약관에 따라 유사암은 10~20% 수준으로 보상되고요. 보형물 비용은 미용목적으로 간주되어서 보장대상에서 제외됩니다. 다만 보형물 비용이 의학적 소견을 통해서 치료목적임을 명확히 입증하고 조직검사 결과에서 미세 침윤 소견이 있다면 일반암으로 재분류될 수 도 있는데요. 조직검사 결과에서 상피내암 소견이 있더라도 진단서에 악성 유방암 코드가 기재되면 이를 놓칠 수 있습니다. 조직검사 결과에서 기저면 내 미세침윤 소견이 확인되어서 소액암이 아닌 일반암 진단비 청구가 가능합니다. 미세침윤 소견등 일반암 진단은 종양의 특성, 침윤 정도, 악성도 등을 정밀하게 판단하여 최종 진단코드를 결정하게 됩니다. 이 과정에서 종양의 크기, 세포의 분화도, 호르몬 수용체 상태 등도 함께 확인합니다.
침윤성 암은 위치와 관계없이 약관상 보험가입금액 100%를 지급받습니다. 미세 침윤의 범위에 대한 정의는 다양하지만 기저막을 침범한 경우 직경 1mm 이하의 침윤 소견이 보이는 경우 또는 전체 병변 중 10%이하에서 침윤을 보이는 경우로 정의되고 있습니다. 다른 재건 수술을 한 상피내암 환자들의 경우에는 손해사정인의 도움을 받아 침윤성 소견을 받아내어서 일반암 정도의 보상을 받은 사례로 보입니다. 손해사정인의 도움을 받아서 진행해보는 방법도 있겠습니다. 약관 검토, 조직검사 결과 면밀한 분석을 의학적 근거 마련, 유사 판례와 의학 문헌을 통해 의학적 법리학적 타당성을 입증한다면 받을 수도 있습니다.
1명 평가안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
보험사에서 약관에 명시된대로 보상이 이루어졌다면 더이상 보상받기는 어렵습니다 1세대실비라해도 본인부담금이적을뿐이지 보상에 관련된 내용은 약관대로라면 어쩔 수 없습니다 진단비와 수술비는 실비와는 관련이 없습니다
1명 평가안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
옛날에 가입하신 보험의 경우
암 진단금, 수술비는 일반암은 100% 소액, 유사암의 경우 20% 정도로 보험금이 지급되는게 많습니다.
유방복원수술(정액형)은 따로 특약 가입이 없는 경우가 많고, 실손의료비에서는 보상받으실 수 있습니다.
하지만 유사암의 경우 보험심사가 까다로울 수 있습니다.
상피내암의 특성상 상피세포에만 국한된 초기 암이라
일반적으로 병변부위만 절제하는 부분절게가 가능하기도하여
해당 속전절제가 치료목적이 아닌 예방목적이 아닌가로 분쟁이 있을 수 있습니다.
실손의료비는 오로지 치료목적의 의료를 보장하며, 예방목적은 보장하지 않기때문입니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
일반암이 아닌 상피내암이라면 진단금과 수술금은 지급조건이 약관에 기재되어 있기에 가입금액의 일부(10~20%)를 지급받습니다.
실손의료비는 약관상 미용성형의 목적의 비용은 보상에서 제외하고 있습니다. 해당 의료행위나 치료재료가 이에 해당한다면 제외대상입니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
16년 이후에 가입한 실손보험에서 유방암의 재건술에 대해서는 16년 1월 금융감독원에서 지침을 내린 치료적 성형에 해당하기 때문에 실비처리가 가능합니다. (현재 약관인 아래의 약관을 참고하면 됩니다)
다만, 질문자님이 가입하신 약관은 아래의 약관에 해당하여 안타깝게도 부지급을 통보한 듯 합니다.
보험사에 항의를 해도 약관을 계속 이야기 하면서 부지급을 이야기 할 가능성이 높고, 할수 있는건 금융감독원에 억울함을 호소하는 방법밖엔 없겠으나, 실효성이 있을지는 금감원에 잘 어필하고 보험사에 대응함에 따라서 달라질 것으로 보입니다.
도움이 되는 답변을 드리지 못해서 안타깝습니다 ,,
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
선생님께서는 1세대 실손보험을 가입하고 계시기에 실손과 건강보험이 합쳐진 복합보험을 가입하고 계신건데요. 건강보험에서는 유방암이 소액암이기 때문에 일반암의 20%만 지급이 되는게 맞습니다.
하지만 실손보험은 1세대이기 때문에 약값 5천원을 제외하곤 실제로 지출한 금액을 100% 다 보장을 받습니다. kb심사과에서 실손을 청구했는데 20%만 지급이 가능하다고 말을 한건지 건강보험에서 유방암 진단금으로 20%를 지급한다고 말을 한건지 확인이 필요합니다.
그리고 수술비는 특약명에 유방암제외 라는 문구가 없으면 정해진 가입금액을 다 보장받습니다. 20%만 보장을 받는것이 아니구요.
도움이 되셨길 바래요~
