건강검진시 추가 조직검사에 대한 실손 가능 여부 문의
보험사는 삼성생명입니다.
건강검진 위 내시경 할때 이상이 있을 경우 추가 조직검사를 할 수 있다는 답변을 병원에서 듣고 대학병원에서 조직검사 항목 3개 총 15만원의 추가 조직검사 비용이 나왔습니다.
삼성생명 보험사에 실손 청구를 하였으나 영수증에 비급여 항목으로 15만원이 기재되어 있어
=> 외래: 약관상 [보상하지않는사항]조항에 의거하여, 비급여 단독 발생 일반영수증으로 미처리 되었습니다.
의 사유로 보험 지급이 거절되었습니다.*추후 건강보험 적용되어 공단부담금 발생한 영수증으로 재접수 부탁드립니다. 단, 건강검진일 경우 보상하지 않는 조항에 의거하여 심사 비대상임을 알려드립니다.
이렇게 결과를 보내왔고 상담원과 재 통화를 하였으나 동일하게 영수증 상에 비급여 항목은 적용이 되지 않는 다는 답변을 받았습니다. 이 경우 보상을 받을 수 없는지요?
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험사에서 제공한 안내에 따르면, 건강검진 항목에 해당하는 추가 검사는 실손보험에서 보장하지 않으며, 검사가 비급여 항목으로 처리된 경우에도 보상되지 않는다고 합니다. 다만, 해당 검사가 급여 항목으로 처리된다면 보상이 가능하므로 병원에서 비급여 항목을 급여 항목으로 처리한 후 재청구하는 방법을 시도해보는 것이 좋습니다. 건강검진 항목에 대한 보험 적용 여부는 보험사 규정에 따라 달라지므로 정확한 확인을 위해 재접수 시 세부 사항을 검토해보시기 바랍니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
건강검진 중 이상소견으로 추가검사를 할 경우 비급여가 아닌 급여로 되어 있을 경우 보상을 받을 수 있습니다.
병원에 내원해서 비급여를 급여로 처리된 진료비영수증을 재발급 받아서 재청구하시기 바랍니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
단순 건강검진 또는 검진 중 선택검사라면 보장제외 대상입니다.
해당 항목이 본래 급여검사에 해당한다면 급여적용을 받아야지 실손의료비 지급처리 됩니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
실손의료비에서 의사 지시 미이행입원 통원 의료비, 임신,출산 산후기로 입통원,선천성뇌질환 (보험가입당시 태아인 경우 제외),요실금,불임,정신 및 행동장애 의료비, 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금,산재보험에서 보상하는 의료비,성병관련 사람면역결핍바이러스 HIV 감염으로 인한 치료비, 비응급환자의 응급의료관리료,치료 목적이 아닌 비용은 보상하지 않으며 국민건강보험에서 보상하지 않는 법정비급여 항목, 치료 목적이 아닌 간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등 의사진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품과 보습제 등 의약외품 구입비, 치료목적이 아닌 미용⋅시술목적의 진료비, 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 등입니다. 따라서 건강검진에 의한 추가검사 비용은 보상되지 않겠습니다.
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
해당 보험사에서 그렇게 안내를 하였다면, 해당내용은 보험혜택을 받기 힘들 것으로 보입니다. 공단부담금 발생한 영수증으로 재접수를 해보시는것이 좋겠습니다.