회사에서 다치고 산재를안받고 그냥 개인보험 처리했을시 문제있나요?

Question

회사에서 다치고 산재를안받고 그냥 개인보험 처리했을시 문제있나요?개인보험 처리했는데 건강보험에서 왜 산재처리 안했냐고 연락이 왔더라구요 사장이랑 아는사이고 해서 안했는데 문제될까요 건강보험에서 한번오라고 하던데 그냥 밖에서 다첬다구 할려구 하는데 법적으로 문제있을까요??

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 김형규노무사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

문의사항에 대한 규정은 아래와 같습니다.

산재보험법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2010. 1. 27., 2017. 10. 24., 2019. 1. 15.>

1. 업무상 사고

가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고

나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고

다. 삭제 <2017. 10. 24.>

라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고

마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고

바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고

2. 업무상 질병

가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병

나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병

다. 「근로기준법」 제76조의2에 따른 직장 내 괴롭힘, 고객의 폭언 등으로 인한 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 발생한 질병

라. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병

3. 출퇴근 재해

가. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근하는 중 발생한 사고

나. 그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고

② 근로자의 고의ㆍ자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망은 업무상의 재해로 보지 아니한다. 다만, 그 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망이 정상적인 인식능력 등이 뚜렷하게 낮아진 상태에서 한 행위로 발생한 경우로서 대통령령으로 정하는 사유가 있으면 업무상의 재해로 본다. <개정 2020. 5. 26.>

③ 제1항제3호나목의 사고 중에서 출퇴근 경로 일탈 또는 중단이 있는 경우에는 해당 일탈 또는 중단 중의 사고 및 그 후의 이동 중의 사고에 대하여는 출퇴근 재해로 보지 아니한다. 다만, 일탈 또는 중단이 일상생활에 필요한 행위로서 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우에는 출퇴근 재해로 본다. <신설 2017. 10. 24.>

④ 출퇴근 경로와 방법이 일정하지 아니한 직종으로 대통령령으로 정하는 경우에는 제1항제3호나목에 따른 출퇴근 재해를 적용하지 아니한다. <신설 2017. 10. 24.>

⑤ 업무상의 재해의 구체적인 인정 기준은 대통령령으로 정한다. <개정 2017. 10. 24.>

원칙적으로 근로자가 산재보험법 상기 규정상 어느 하나에 해당하는 사유로 부상 등이 발생하는 경우에는 업무상 재해를 인정받으실 수 있습니다. 보다 자세한 사항은 관할 근로복지공단으로 문의하시면 보다 자세한 답변을 받으실 수 있습니다.

감사합니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 정동현 노무사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

질문자님에게 불이익은 없을 것 같습니다. 그렇지만 원칙적으로 사업주는 산업재해로 3일 이상의 휴업이 필요한 부상을

입거나 질병에 걸린 사람이 발생한 경우에는 산업재해가 발생한 날부터 1개월 이내에 산업재해조사표를 작성하여 노동청에

제출을 하여야 합니다. 위반시 과태료가 부과됩니다. 감사합니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 차충현노무사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

• 업무 수행 중에 발생한 사고로 인한 부상 또는 질병인 경우에는 원칙적으로 근로복지공단지사에 산재신청을 하여 보험급여를 수급하여야 할 것입니다. 건강보험에서 지적하는 것은 근로자를 질타하기 위함이 아니라 산재에 따른 근로자 보호를 위해 사업주의 책임을 묻고자 하는 것입니다. 따라서 업무상 재해라면 법에서 보장하는 산재보험급여를 수급하는 것이 바람직합니다.

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 김호병노무사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

업무상 재해를 당한 경우에는 산재로 처리하는 것이 정상입니다. 산재로 처리하지 않을 경우 건강보험공단에서 이의를 제기할 수 있습니다.

건강보험공단에 허위로 진술할 경우 문제가 될 수 있습니다.

Answer 5

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 전재필노무사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

회사에서 다치고 산재처리를 하는지 여부는 근로자 개인의 선택에 따라 다릅니다. 따라서 건강보험에서 산재처리를 했는지 여부는 보험의 중복수급 여부 문제이므로, 산재처리와는 무관합니다. 감사합니다.

Answer 6

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 백승재노무사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

회사에서 다치고 산재를안받고 그냥 개인보험 처리했을시 문제있나요?개인보험 처리했는데 건강보험에서 왜 산재처리 안했냐고 연락이 왔더라구요 사장이랑 아는사이고 해서 안했는데 문제될까요 건강보험에서 한번오라고 하던데 그냥 밖에서 다첬다구 할려구 하는데 법적으로 문제있을까요?

1. 산재를 신청하지 않은 근로자에게 문제되는 것은 없습니다.

다만, 나중에 후유증이 발생하는 경우 산재가 유리합니다.

그리고 다쳐서 일하지 못하는 기간에 대해서도 휴업급여(평균임금 70퍼센트) 받을 수 있으니 참고하세요.

Answer 7

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 권병훈 노무사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

제42조(건강보험의 우선 적용) ① 제41조제1항에 따라 요양급여의 신청을 한 사람은 공단이 이 법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여(이하 “건강보험 요양급여등”이라 한다)를 받을 수 있다. <개정 2011. 12. 31., 2020. 5. 26.>

② 제1항에 따라 건강보험 요양급여등을 받은 사람이 「국민건강보험법」 제44조 또는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후에 이 법에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 제40조제5항에 따른 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있다

건강보험처리는 산재결정이되기전에 우선 지급한다는 것으로, 산재은폐 사실이 밝혀질 경우 문제될 수 있습니다.

(최초 진료시 업무로 인해 다친사실을 의사진단이 말한경우라면, 기록으로 확인이 가능할 것이며,

은폐시 사업주는 산업재해 조사표 제출의무위반으로 과태료 대상이 될 수 있습니다.)

Answer 8

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 유동근 노무사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

회사에서 다치고 산재를안받고 그냥 개인보험 처리했을시 문제있나요?개인보험 처리했는데 건강보험에서 왜 산재처리 안했냐고 연락이 왔더라구요 사장이랑 아는사이고 해서 안했는데 문제될까요 건강보험에서 한번오라고 하던데 그냥 밖에서 다첬다구 할려구 하는데 법적으로 문제있을까요??

☞ 법적으로 문제되는 부분은 없습니다. 개인보험과 사보험이 중복되지 않으므로 건강보험공단에서 물어본 것입니다. 감사합니다.

Answer 9

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 이종영노무사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

1.질의와 같은 경우 1)산재 은폐가 있었던 것이 아닌지, 2)향후 산재신청을 통해 이중으로 급여를 지급받으려는 것이 아닌지 등을 조사하기 위한 것으로 보입니다.

2.건강보험으로 처리하는 것이 그 자체로 위법한 것은 아니나, 산재 은폐로 간주되는 경우 의도치않은 처벌이 있을 수 있으므로 산재발생보고를 이행하였는지 확인하는 것이 적절합니다.