암진단 이전 담도 배액관 시술의 보험금 청구 가능 여부
8/27일 황달 및 복통증세가 있어 대학병원에 입원.
여러가지 검사 후 8/28일 경피적 간담즙배액술 (15:00). 8/30일 폐문 담도암 진단.
9/10. 경피 스탠드 시술 진행
9/12일 퇴원
보험이 1999년 가입된 보험으로
주계약 : 암진단이 확정되고, 그 치료를 직접적으로 치료하는 수술 (1회당 5백만원)
9/18일 보험금 청구하여 손해사정사와 수술비관련 지급관련 다투다가,
[ 대법원 2010.09.30. 선고 2010다 40543 ]
보험약관상 암수술은 "암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술"을 받았을때 보상된다라고 하는 것은 수술은 "암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 목적에 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다"라고 판시
위의 근거를 제시하여 수술비 2회에 대한 1천만원을 요청하였으나,
8/28일 시행한 담도배액관시술은 암진단(8/30)일 이전으로 지급이 불가하고,
9/10일 진행한 스탠드삽입술은 인정하여 5백만원만 지급했다ㅡㄴ 내용의 보험회사 안내문을 수령.
위 경우 1회에 해당하는 8/28일 부분은 보험금 청구가 불가능한것인지요!!!!!
안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.
일반적으로 암 진단 이전에 시행된 수술은 암 진단과 직접적으로 연관되지 않기 때문에
보험금 지급이 어려울 수 있습니다.
1명 평가안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험은 사고와 시술의 연관성에 따라 지급 여부가 달라집니다.
보험약관에 따라 다르지만 일반적으로 진단 이전에 받은 시술은 암 치료로 인정되지 않아 보험금이 지급되지 않을 가능성이 높습니다. 수술이 암 치료의 직접적 목적이었는지 여부를 따집니다.
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
담도배액술의 여부가 실질적인 암치료로 보느냐가 관건일것 같습니다.
보험사 입장에선 진단전에 받은 시술이라 암치료목적으로 안보는 것 같습니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
불가능합니다.
담도배액술은 보험약관살 수술의 정의에 부합하지 않는 시술이며, 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액이나조직을 뽑아내는 것)에 해당하여 부지급 대상입니다.