실비보험 면책기간에 대해 알고싶어요??
제가 1년이 지나서 무릎핀제거수술을받은후실비보험청구를햇는데 보험사측에서는같은부위는면책기간 90일이안되서지급을할수없다고하는데 이거에대해 정확히알고싶습니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
보통 1년내지는 180일일 경우도 있습니다.
약관을 반드시 확인해보시기 바랍니다.
그리고 다음번에는 미리 면책기간을 병원측에 이야기 하고 내방하시길 바래요
안녕하세요. 김종훈 보험전문가입니다.
상해인지 질병인지에 따라, 가입하신 시기별로 면책기간이 상이합니다.
보통 수술하시게 되면 입원의료비로 청구를 하시게 되는데,
상해기준으로 설명드리자면,
[ ~ 2009년 7월31일까지 가입]
사고일로부터 365일 한도까지 보상합니다. 즉 366일 이후의 치료는 면책입니다.
[2009년 8월1일 ~ 2014년 3월 가입]
하나의 상해당 최초 입원일로부터 365일까지 보상합니다.
다만, 동일한 상해로 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원한 경우에는 90일간의 보상제외기간(면책)이 발생합니다.
질문자님으로 예를 들자면, 가령 2024년 4월 7일에 입원 후 수술 (핀삽입)을 하고,
2025년 5월 7일에 핀 제거를 위하여 입원했다면, 보상제외기간에 해당되어 면책됩니다.
이를 토대로 계산하자면,
2024년 4월 7일~2025년 4월 6일까지가 보상기간이고, 2025년 4월 7일부터 90일간이 면책기간 입니다.
90일이 지난 이후로부터는 다시 365일 한도로 보상 받을 수 있습니다.
[2014년 4월 1일 ~ 2015 12월 가입]
위의 내용과 비슷하지만 큰 내용이 하나 있습니다.
바로, 입원의료비가 지급된 최종 퇴원일로부터 180일 경과하여 동일한 사유로 재입원한 경우,
다시 365일 한도로 보상을 지급한다는 내용이 추가 되었습니다.
즉, 2024년 4월 7일 입원 후, 핀 삽입 수술을 받으셨다라고 하면, 180일이 경과한 2024년 10월 중순 넘어서 부터는
동일한 사유로 입원이므로 보상 대상에 포함됩니다.
위의 기간 이후의 실손보험에 대해서는
하나의 상해당 최대한도 5천만원까지 한도내에서 보상지급으로 변경되었습니다. (면책조항 삭제)
질문자님 같은 경우는 2009년 8월~2014년 3월 사이의 실손보험으로 예상 됩니다.
이 사이에 가입하신 실손보험이시라면 아쉽게도 이번 제거 수술 비용에 관련된 비용은 면책 될 것으로 판단됩니다.
담당 설계사분이 계셨다면 아마 이러한 내용을 토대로 제거수술 일자도 이 날짜 이후로 받으셔야
보상을 받을 수 있다고 안내를 해드렸을것 같습니다.
다음에는 꼭 담당 설계사분과 상의한 후, 수술과 청구 등 기타 모든것을 조정 해보셔야 할 것 같습니다.
현재 담당자가 존재하지 않으시다면, 정말 믿을 수 있는 꼼꼼한 담당자로 알아보시는것도
하나의 방법이 되실 것 같습니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
세대별 실비에 따라서 면책기간이 다를 수 있습니다 상해의경우 1세대 실비는 면책기간없이 사고후 180일만 보장하며 이후 세대실비는 각각의 면책기간이 있습니다 사고후 1년 보장하고 면책기간이 있어 그간동안의 진료 치료비를 보상하지 않습니다 대개 이런경우는 면책기간을 피해서 치료를 하게 됩니다
안녕하세요. 보험전문가입니다.
2세대 실손의료비라면 동일질환으로 최초 입원한날로부터 365일 보상기간 이후 90일 면책기간이 존재합니다.
예를 들어
A질환 2025.01.01 ~ 2025.01.10 입원하였다면
보상기간은 2025.12.31까지이며
이후 90일인 2026.01.01 ~ 2026.03.31 까지는 A질환으로 면책기간입니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
상해입원담보로 실비청구가 되어서 그렇습니다. 90일이 지나면 면책기간이 지나 새롭게 갱신되어서 보상이 되겠습니다.
상해통원담보면 180일이 지나야 동일부위에 대한 보상이 가능하겠습니다.
동일한 상해로 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원한 경우에는 90일 간의 보상 제외기간이 발생합니다. 만약에 2024년 1월 5일에 입원 후 수술을 하고 2025년 2월 5일에 핀 제거를 위해 입원하면 보상제외기간에 해당되어 면책이 됩니다. 그렇게 해서 이 사고로 2024년 1월 5일 ~ 2025년 1월 4일이 보상기간이 되고 2025년 1월 5일부터 90일간이 면책기간이 됩니다. 90일이 지나 재입원하게 되면 그날로부터 다시 365일 한도로 보상을 받게 됩니다. 하나의 상해를 기준으로 하면 새로운 상해사고는 별도로 적용합니다.
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.
보험사 측 설명은 일부 맞을 수도 있고, 일부 오해일 수도 있습니다. 핵심은 ‘해당 핀제거 수술이 이전 치료의 연속인지, 새로운 치료인지’ 여부입니다.
상해(사고)일 경우 일반적으로 가입 직후부터 보장합니다. (면책기간 없음)
질병일 경우 (예: 암, 무릎 퇴행성) 보통 가입 후 90일 이내 진단 시 보장 제외될 수 ㅇㅆ습니다.
그런데 질문자님은 1년 전에 수술(무릎 내 고정핀 삽입) 후 최근에 그 고정핀 제거수술을 받은 경우입니다.
보험사는 동일한 부위, 동일한 원인의 치료라면 이를 “동일 질병 또는 재치료”로 간주합니다.
초기 수술 후 90일 이내 재수술일 경우 보통 “연속 치료”로 인정하며 보장 가능 또는 제한 없습니다.
다만 초기 수술 후 90일 경과 후 재수술인 경우 보험사에 따라 보장 대상에서 제외하는 경우 발생 가능성이 있습니다. (단, 이는 특정 조건이 있을 때만 적용됩니다)
중요한 포인트는 “고정핀 제거 수술”은 별도 질병/치료로 볼 수 있느냐입니다.
우선 병원에 진단서 또는 수술 소견서 요청하시되 “이번 수술이 새로운 의학적 필요에 의한 것”임을 의사 소견으로 명시해달라고 요청하시고 보험사에 소명서 또는 이의신청서 제출하시되 “기존 수술과 별개의 의학적 필요로 진행된 치료”라는 근거를 함께 제출하시고 그럼에도 보험사 판단이 과도하다고 느껴지면 금감원 소비자포털에 민원 제기가 가능합니다.
단순한 "보험사 거절"에 그대로 따르기보다, 의료소견서와 함께 이의제기 하시면 지급 가능성이 달라질 수 있습니다.