하이프시술관련 해당 보험사에 문의했는데 입원치료가 되면 심사대상이 되고 적응증/금기증에 부합해야 한다던데 무슨 말인가요?

Question

제가 한환손해보험 4세대 실비에 가입중인데요. 상담을 해보니 하이프시술이 통원이면 한도 20만원밖에 적용이 안되고 입원치료면 5천만원 이내에 보험금을 청구할 수 있는데, 산부인과학회에서 제시한 조건에 부합해야 한다고 하더라구요. 적응증과 금기 이런 말을 하던데 어떤 내용인지 알 수 있나요?

이원태 보험전문가 · Accepted Answer

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.주요적응증이라하면 18세이상 폐경전 여성이 출혈빈혈 통증을 동반한 자궁근종이나 자궁선근종 환자이며  금기증은 임신중이거나 악성병변의의심 생식기염증  골반염 중ㅈㅇ의 전신질환이 있는 경우에는 입원의료비로 보상을 할 수 있다는 것입니다

김수빈 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.하이프 시술의 적응증과 금기증은 보험사마다 조금씩 다를 수 있습니다.의사의 진단서와 치료목적이 명확히 적혀 있어야 합니다.보험금 청구 시 치료의 필요성과 적합성을 증명하는 서류가 중요하답니다.

권태민 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.하이푸 시술의 경우 통원으로도 충분하다는 법원 판례가 있기에 입원으로 청구할 때에는 입원을 해야하는 사유가 합당해야 적용하여 통원한도로 실비 청구를 할 수 있다는 말입니다.당일 통원으로도 시술이 가능할 정도로 크거나 위험한 시술이 아니기에 환자 마음데로 하루만 입원하여 입원한도로 청구하는 사례들이 많기에 남용을 막기위하여 일정 기준에 부합하여야 청구 심사가 가능합니다.

정광성 손해사정사 · Answer

법원 판례를 보면 하이프시술에 대한 입원의료비를 인정하고 있지는 않습니다.시술자체가 통원으로 가능할 정도로 보기에 통원의료비만 인정을 합니다.

박경태 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.하이푸시술이 가능하다는 적응증, 하이푸시술이 불가능하다는 금기증으로 보면 됩니다. 즉 시술의 적절성 여부를 판단하고 시술 조건에 부합해야 한다는 것입니다.하이푸시술이 비용이 많이 나가기 때문에 통원으로는 보상이 안되기에 입원으로 하는 경우가 많습니다. 그래서 입원을 해서 보험금을 청구하게 되면 현장조사를 하게 되어 있습니다. 현장조사에서 고지의무 위반여부와 적응증의 위반여부를 확인하게 됩니다. 적응증 등의 조사기준은 대한산부인과학회의 지침을 토대로 하는데요. 그 내용은 이렇습니다. 18세 이하 혹은 폐경이후의 환자에게 시행한 경우, 자궁근종,자궁선근종,간암 이외의 질병에 시행한 경우, 타당한 의학적 사유없이 반복 분할 시술하거나 치료효과가 미미한 경우, 임신 여성, 생식기 악성변병 의심, 생식기 염증, 중증 전신질환 확인, 출혈,빈혈, 통증 등의 증상 관련 과거 진단 및 지속적 치료력 없이 수술한 경우 등입니다. 또한 질병과 치료의 인과관계 등을 조사합니다. 즉 적응증과 인과관계 고지의무 위반 등의 현장조사가 끝나면 보험사는 보험금을 지급하거나 부지급결정을 하게 되는 것입니다. 여기서 적응증, 금기증이라는 용어가 나오는데요. 하이푸 시술 여부에 따라서 적응증, 상대적금기증, 금기증 3단계 분류에 속하는 것입니다. 여기서 적응증은 시술가능, 금기증은 시술불가능인데요. 그 중간에 있는 상대적 금기증은 이익과 손해를 고려하여 시술할 수 있는 것입니다. 즉 적응증은 하이푸 시술이 가능하다. 금기증은 저항이 강한 근종의 경우에는 합병증의 위험이 있기 때문에 하이푸시술이 불가능하다라고 해서 금기증이라고 하는 것입니다.

김동우 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.하이푸 시술 중 -적응증은18세 이상의 환자로 출혈, 빈혈, 통증 등의 증상을 동반하는 자궁근종 혹은  자궁선근증을 가진 폐경 전 환자를 대상으로 합니다.-금기증은 총 4가지로 분류가 됩니다.1. 임신 상태인 경우2. 여성의 생식기와 관련된 악성 질환이 의심되거나 이미 진단받은 경우3. 골반 고름집이 생긴 경우4. 심각한 전신 질환을 가진 경우우선 적응증과 금기증의 내용은 이렇습니다. 하지만 보험사에서 말하는 산부인과협회에서 말한 조건에 부합해야 한다는 보험사에서 소비자에게 이 조건이 아니면 보험금을 줄 수 없다 라고 못을 박는건데요.실제로 산부인과에 방문하여 상담을 받으시면 하이푸 이외에 다른 치료법을 제시하는 의사도 있습니다. 산부인과명을 말할 순 없지만 만약 필요하시다면 알려드리겠습니다.도움이 되셧길 바래요~

장옥춘 손해사정사 · Answer

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.적응증과 금기 이런 말을 하던데 어떤 내용인지 알 수 있나요?: 이는 대한 산부인과학회에서 발표한 하이푸 진료지침을 말하며,적응증은 하이푸를 시행할 수 있는 경우를 금기증은 하이푸를 시행할 수 없는 경우를 말합니다. 주요 적응증은 18세 이상의 환자로서 출혈, 빈혈, 통증 등의 증상을 동반하는 자궁근종 혹은 자궁선근증을 가진 폐경전 환자를 대상으로 한다고 정하고 있고,금기증으로는 1) 임산부2) 여성 생식기 관련 악성 병변이 의심되거나 진단된 경우3) 골반염 등 생식기 염증이 있는 경우4) 중증의 전신질환이 있는 경우로 정하고 있습니다.

이민욱 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.적응증은 해당 치료를 해야하는 이유를 뜻하고금기증은 어떤 치료가 이득보다 손해가 커서 진행하지 않는것을 뜻합니다.용종이나 자궁근종같은 질환은 보통 두가지로 진행하는데보통은 내시경이나 복강경을 통한 절제가 있고하이푸처럼 비수술적으로 초음파 열로 지지는 방식이 있습니다.수술적 치료는 비용이 얼마 하지 않지만하이푸 시술은 못해도 3~500만원 상당으로 많이 비싸죠.그럼 보험사 입장에서 어떨까요?같은 질환안에서 싼치료와 비싼치료가 있는데고객이 비싼치료로 받고 청구를 한다면?보험사는 손해를 줄이기 위해굳이 그 치료를 했어야하는지 증명을 받습니다.증명이 안된다면 과잉징료로 보장축소나 보장자체를 안해주게되죠.적응증은 왜 하이푸 시술로 해야하였는가? 를 물어보는 것이고금기증은 왜 수술적 치료를 할 수 없었는가? 를 물어보는 것입니다.

하성헌 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.하이프 시술의 목적에 따라 다를 것이라고 생각합니다. 보통 이러한 치료가 미용목적인지 치료의 목적인지에 따라 그 보험의 지급이 결정이 되기 떄문에, 만약 치료의 목적이라면 의사의 진단서 등에 의사 소견이 치료의 목적으로 이루어진다는 내용 들이 적혀 있어야 합니다. 그리고 추가적으로 보험 제출용으로 해당내용이 치료의 목적에 맞는 지 확인을 위한 서류 등이 있으면 좋습니다. 단, 사전에 보험회사에 문의를 하여서 치료의 목적일 시 보험이 되는지를 확인하는 것이 더 빠를 것으로 보입니다.

의료 보험

의료 보험

하이프시술관련 해당 보험사에 문의했는데 입원치료가 되면 심사대상이 되고 적응증/금기증에 부합해야 한다던데 무슨 말인가요?