건강공단에 본인부담 상한제에 대하여 질문합니다
안녕하세요. 김창조 보험전문가입니다.
본인부담 상한제란, 연간 본인 부담금(비급여, 선별급여 등을 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우 초과분 만큼을 국가에서 지원해주는 제도입니다.
즉, 아래 표를 예로 들어보면
내 소득분위가 1분위라면 1년에 내 병원비 중 81만원은 내 돈을 내고, 이 이상 의료비가 나간다면 이 부분에 대해서는 국가에서 부담을 해준다는 뜻입니다.
실손의료보험이란 말 그대로, 내가 실제로 손해본 의료비에 대해서 보험에서 제공하는 보장 한도 내에서 금액을 지원해주는 것입니다.
즉, 1,000만원의 병원비가 나왔을 때 내가 의료비의 100%를 돌려받는 실손보험을 1개 가지고 있다면 여기서 1,000만원의 보험금이 나오지만, 이런 보험을 2개 가지고 있다고 해도 각각 1,000만원 해서 총 2,000만원의 보험금을 받는 것이 아니라 두 보험에서 500만원의 보험금이 나오게 되며 내가 손해본 금액 이상의 보험금을 받을 수 없습니다.
여기서 실손의료보험과 본인부담 상한제가 충돌하는 경우가 있는데요,
본인 부담 상한액을 초과한 부분에 대해서는 국가에서 금액을 지원해주기 때문에 손해가 없는데, 여기에 실손보험에서 보상을 또 받는다면 내가 실제로 손해본 금액 이상의 보험금을 지급 받는 것이기 때문에 이 부분에 대해서는 보험사에서 실손보험금 지급을 해주지 않습니다.
다만 본인부담 상한제로 보험금을 주는 시기는 다음 해 7~8월쯤으로, 올해 지금 당장 급하게 큰 돈이 나갔는데 당장 보장을 받을 수가 없어서 곤란한 경우가 있을수 있습니다. 이럴 때에는 실손보험을 가지고 있는 보험회사에 연락하여 미리 실손으로 보험금을 받은 뒤에 차후 본인부담 상한제로 인해 환급금을 받으면 내가 초과로 받은 금액 만큼을 다시 보험사에 반환하겠다는 서류를 작성하면 실손 보험금을 지급해주는 회사도 있으니 참고해주시기 바랍니다.
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