잉크 내역

1. 기본 개념정리(1) 보험계약 전 피보험자는 최근 병력, 진료, 투약 등 건강 관련 사항을 보험사에 정확히 알릴 의무가 있습니다.(2) 진단서 발급 여부보다는 의무기록에 해당 내용이 기재되었는지로 판단합니다.2. 자주 헷갈리는 고지의무[=계약전 알릴의무] 정리[표준체] (1) 최근3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는검사를 통하여다음과같은의료행위를 받은사실이있습니까? 질병 확정진단/질병의심소견/치료/입원/수술(제왕절개 포함)/투약/ 1) 질병확정진단의 기준은 진료기록부[의무기록사본]에서만 기재되어 있어도 질병확정 진단이기 때문에 서류 발급여부랑 상관이 없습니다. 2) 질병의심소견은 의사로 부터 발급 받음 진료확인서 및 진료의뢰서 또는 요양급여의뢰서 등을 판단하며, 건강검진 결과도 포함됩니다. 3) 치료란, 물리치료/침/뜸/시술/약침/비급여 주사/도수치료 등을 말하며 치료의 범위는 단기간의 통원 치료로 이에 해당됩니다. 4) 입원: 건강검진을 포함하여 하루라도 입원시 해당됩니다. 5) 수술: 출산 관련 제왕절개도 포함됩니다. 6) 투약: 감기 등 사소한 질환이지라도 투약에 해당됩니다. (2) 최근3개월 이내에 마약을사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제),진통제 등약물을 상시 복용한사실이있습니까? 1) 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 일시적으로 1~2회 복용한 사실은 고지 대상이 아니고, 상시복용한 사실이 있는 경우에만 고지대상입니다. (3) 최근1년이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사) 를 받은 사실이 있습니까? 단, 동일 진료의 연속 절차(예: 응급실→내과 검사) 는 추가검사로 보지 않습니다. 진찰이란? 의사가 환자의 상태를 듣고 질환에 대해 확인하기 위해 판단하는 것으로, 진단 방법으로는 문진,시진,촉진,청진 등 환자의 상태를 확인하기 위해 하는 행위를 의미합니다. ※ 추가검사란? : 하나의 검사를 한 후 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 받은 경우로 어느정도 시간적 간격이 있는 경우 ※ 재검사란?: 하나의 검사를 한 후 그 결과에 따라 같은 종류의 검사를 받은 경우로 어느정도 시간적 간격이 있는 경우(4) 최근5년이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 계속하여7일이상치료: 계속하여 7일 이상이란 연속하여 7일 동안 통원치료를 받은 사실을 말하는 것이 아닌, 최근 5년이내에 동일한 질병으로 실제 총 치료받은 기간이 7일 이상인 경우를 의미함[동일한 질환으로 인한 입원,수술,외래 등일수를 모두 포함] ※ 중요 : 중요한 것은 연속하여 즉 연달아서 치료 받은 7일을 말하는 게 아닌 최근 5년간 동일질환으로 인한 치료 행위 모두를 말한다는 점에 유의 !! 2) 계속하여 30일이상투약: 계속하여 30일 이상이란 연속하여 30일 동안 투약 치료를 받은 사실을 말하는 것이 아닌, 최근 5년 이내에 동일한 질병으로 실제 총 투약 받은 기간이 30일 이상인 경우를 의미합니다. ※ 중요 : 중요한 것은 연속하여 즉 연달아서 치료 받은 30일을 말하는 게 아닌 인한 치료를 최근 5년간 동일질환으로 위해 투약 받은 모든 일수를 의미함을 유의!!관련 주요 판례 요약 1. [관련 판례: 2022.06.16 선고 2021나65682 판결]- 질병의심소견 인정 판결 (1) 사건 개요 2019.01.18-G소아청소년과 방문, L72.0 표피낭 의증 진단 및 상급병원진료를 위하여 요양급여의뢰서 발급 2019.01.28-H병원[피부과] L72.0 표피낭 의증 진단을 받고, 돌 이후 진료 및 수술 권유 2019.02.22-보험 가입을 하면서 상위 질문서상 “아니오＂로 체크 2019.05.01-I병원 악성 뇌종양 진단 하 2020.08.21 사망 (2) 판결문 내용 풀이 1) 진료의뢰서, 진료확인서, 요양급여의뢰서는 모두 의사의 판단이 필요한 증명서라고 봄 2) 요양급여의뢰서에는 병에 대한 의사 소견도 기재되어 있으므로 질병의심되는 부분을 확인할 수 있음 3) 따라서 질병의심소견의 해석상 질병에 관한 의사의 소견이 포함된 서류를 의미하는 것으로 풀이해야 하므로 고지의무 위반에 해당됨 2. [관련 판례: 2016.05.20 선고 2015나 67009 판결] – 추가[재검사] 불인정 판결 (1) 사건 개요 2012.02.15- 응급실 방문, 엑스레이 검사상 정상이나 청진검사상 천명[숨을 쉴때 쌕쌕거리는 소리]이 있어 천식[23.19경] 의심소견으로 간단한 치료 후 호흡기 내과 방문 권유 2012.02.16[10:30경]- 호흡기내과 방문, 엑스레이 재촬영 및 PET검사 시행검사 결과 천명이 있어 천식 의심으로 약 처방 2012.05.21-보험 가입을 하면서 상위 질문서상 “아니오＂로 체크 2012.09.14-호흡곤란증세로 응급실 이송, 사망 (2) 판결문 내용 풀이 1) 2012.02.15 23:19 경 부터 2012.02.16 10:30경까지 진료 내지 검사 받은 것은 일련의 절차에 따라 이루어진 하나의 진료 내지 검사로 봄이 상당함 -> 응급실에서의 엑스레이 촬영 후 판독결과 [정상], 천식 증상에 대하여는 응급실 엑스레이로 진단이 불가상황 [병원 사실 조회 결과]이었으므로 진료 시간에 호흡기내과에서 엑스레이 촬영,PET등 검사를 받은 것 2) 추가검사[재검사]에 대한 평균적인 일반인의 이해가능성 기준 제시하는 것이 타당함-> 추가검사의 의미를 의사로 부터 문진 등을 받고 질병의심 소견 등에 의해 추가적으로 검사를 받는 일체의 경우라고 확대 해석한다면, 병원에서의 의사 문진 후 실시하는 검사는 추가검사로 해석되어 보험계약자에게 지나치게 불리하게 해석될 우려가 있기 때문에 고지의무 위반이 아니라고 함3. [관련 판례: 2022.06.16 선고 2021나65682 판결]- 추가 재검사 인정 판결 (1) 사건 개요 2019.01.18-G소아청소년과 방문, L72.0 표피낭 의증 진단 및 상급병원진료를 위하여 요양급여의뢰서 발급 2019.01.28-H병원[피부과] L72.0 표피낭 의증 진단을 받고, 돌 이후 진료 및 수술 권유 2019.02.22-보험 가입을 하면서 상위 질문서상 “아니오＂로 체크 2019.05.01-I병원 악성 뇌종양 진단 하 2020.08.21 사망 (2) 판결문 내용 풀이 1) 2019.01.18 발급된 요양급여의뢰서에서 표피낭종이라는 병명으로 정밀검사를 위하여 의뢰한다고 기재 2) 2019.01.28 H병원에서는 위 요양급여의뢰서에 따라서 진료 3) 진단의 성격상 시진, 촉진 등을 통한 검사 외에 이를 확인 위한 검사가 필요하다고 보이지 않았던 것 실제로는 별도의 특정 명칭이 붙은 검사가 이루어 지지 않았다 하더라고 추가검사가 이루어지지 않았다고 볼 수 없으므로 고지의무 해당됨4. [관련 판례: 2022.11.23. 2021가단 5060096 판결] – 임상적 추정으로 질병확정진단 불인정 판결 (1) 사건 개요 2014.02.05~2020.04.02-E의원, 만성 B형 간염환자로서 진료 2016.06.14-혈액검사상 혈소판감소증소견 2016.09.03-간초음파검사상 비장종대를 동반한 간경변증 소견 설계사 통해서 만성 B형간염보균자에 대한 항바이러스제+간 기능 개선을 위한 약처방사실을 고지함 2018.10.18 보험 가입을 하면서 상위 질문서상 “아니오＂로 체크 2020.06.24 간이식 수술 시행 및 간암 확정 진단 (2) 판결문 내용 풀이 1) 계약 전 알릴의무사항에 기재되어 있는 [진단]은 확정 진단 즉, 의사의 확정적인 질병 진단을 말하는 것 2) 간경화와 간경변은 같은 의미로서 그 확정진단은 조직검사를 통해서 이루어짐 3) 피보험자는 조직검사를 통하지 않고 혈액검사와 초음파검사결과를 가지고 내린 [임상소견] 내지 [임상진단]에 불과한 것으로 계약 전 알릴의무 질문표상 [진단]이라고 인정할 수 없음 4) 보험계약체결 여부를 결정하기 위한 단계에서의 [진단]과 보험금 지급요건에서의 [진단]을 다른 의미로 해석하는 것은 보험약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 고객에게 유리하게 해석하여야 한다는 약관의 규제와 관한 법률규정의 취지와도 부합하지 않으므로 다른 개념으로 볼 수 없으므로 고지의무 위반으로 보지 않음

25.10.29

사망보험금은 민법상 상속재산이 아닌 상속인의 고유재산으로 구분됩니다. 상속인으로서 받는 것이 아니라 계약에 따른 보험금의 수익자로서 받는 것이어서 상속재산이 아닌 수익자의 고유재산으로 취급되는 것입니다. 따라서 피상속인에게 빚이 많아서 상속인이 상속포기나 한정승인을 한 경우, 추후 보험금을 지급받더라도 채권추심을 피할 수 있습니다.[사망 전 압류되었던 계약의 경우에는 해당없음]1. 누가 보험금을 청구해야 하나요? (1) 지정수익자 1) 미성년자: 법정 후견인이 청구 가능합니다.[상속관련 구비서류: 상세 가족관계증명서 및 혼인증명서 등] 2) 성인: 본인이 직접 청구 가능합니다. (2) 법정상속인: 민법상 상속순위를 준용하여 선순위자가 보험금을 청구할 수 있습니다. 1) 1순위: 직계비속(자녀,손자,손녀)+법적인 배우자입니다. [태아는 상속순위에서 이미 출생한 것으로 봄] 2) 2순위: 직계존속(부모,조부모 등)+법적인 배우자입니다. 3) 만약 직계비속과 직계존속이 모두 없는 경우에는 배우자가 단독 상속인이 됩니다. 4) 3순위: 형제자매입니다. 5) 4순위: 4촌이내의 방계혈족입니다.2. 상속포기한 후 보험금 수령시

25.10.28

이 부분을 간단하게 안내 드립니다~1. 본인신용정보열람서비스(Credit4U) 활용방법 (1) 이용 사이트 [https://www.credit4u.or.kr:2443/] 접속합니다. (2) 악용하는 사례 등으로 인하여 현재는 회원 가입 후에 정보 조회가 가능합니다. (3) 확인 가능한 정보 1) 지급된 보험금은 계약자 기준으로 익일에서 수일내 반영됩니다.[보험금 지급내역 및 청구일자 확인] 2) 계약자와 피보험자가 다르더라고요 계약자 및 보험수익자로 지정되어 있을 경우에 조회 가능합니다.2. 건강보험 심평원을 활용한 나의 병력 확인하는 방법 (1) 이용 사이트[https://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=HIRAA030009200000] (2) 건강보험 심사평가원(=심평원)을 통해서 본인명의 핸드폰만 있다면 고객이 기억하지 못하고 있던 부분까지 쉽게 확인이 가능합니다. (3) 확인 가능한 정보[병명(상병) /진료일자/처방전의 처방받은 약품/내원기간/병원 내원시 어떤 부분 치료 받았는지(=진료비 세부내역서처럼) 등]3. 활용방법 (1) 보험 신규가입 전-고지의무 위반으로 보험금 부지급 예방을 위해서 심평원의 수술 입원 위주로 보시길 바랍니다.[특히 동일질병으로 5년동안 30일이상 투약] (2) 보험금 청구 후 확인시- 청구한 보험금이 정상 반영되었는지 수일내에 확인 가능 (3) 타인(가족)계약 확인시- 계약자 및 수익자일 경우 조회 가능하여 가족보험 현황 파악을 할 수 있습니다. (4) 리모델링시- 심평원에 내용을 통해서 과거 어떤 질병 진료 등을 받았는지 그렇다면 어떤 담보가 추가적으로 보완이 되어야 하는지 등을 생각해 보고 불필요한 담보는 줄이고 필요한 담보는 가입할 수 있는 정보활용 가능합니다.

25.10.28

[예시] 000님은 사무직으로 근무시 A보험회사에 상해보험을 가입하였습니다. 그 후 000님은 다니던 회사를 그만두고, 공사현장에 취업하여 1개월째 공사장 인부로 근무하던 중 상해(1차사고)를 입었고, 입원치료 후 후유장해 진단을 받았습니다. 그런데 얼마 후 000님은 가족들 정원정리하던 중 넘어져 부상(2차 사고)을 입고 다시 입원 치료 후 퇴원하였습니다. 만약, 000님이 부주의로 2차사고시까지 보험사에 직업변경 사실을 알리지 못한 상황에서 보험금을 청구했다면, 어떻게 되는 걸까요?[계약사항]-보험기간: 2021.10.01~2022.10.01.-사망후유장해 가입금액: 10,000만원-계약시 적용요율[사무직:1급]: 0.3%-직업변경시의 적용요율[건설현장직:3급]: 0.5%※ 적용요율: 보험계약 체결할 때, 보험료 결정시 적용하는 직업에 따른 요율 <손해사정사항>(1차사고)-사고일자: 2021.11.01.-입원치료기간: 2021.11.01.~2021.11.10.-후유장해 진단일: 2021.05.01-장해진단율: 20%(고관절 영구/심한 장해)(2차사고)-사고일자: 2021.12.01.-입원치료기간: 2021.12.01.~2021.12.15.-후유장해 진단일: 2021.07.01-장해진단율: 20%(심한 추간판 탈출증 한시장해 7년, 사고 관여도[질병 대비하여 상해의 비율] 60%)[정답]1차 사고는 직무과 관련된 업무 중 발생한 사고이기 때문에 통지의무 위반을 적용하여 비례보상하여 지급됩니다.후유장해보험금: 1억원[가입금액]*20%[장해율]*(0.3[변경 전 요율]/0.5[변경 후 요율]= 1,200만원2차 사고는 직무과 관련 없는 일을 하던 중 발생한 사고이기 때문에 그냥 보상이 가능합니다.후유장해보험금: 1억원[가입금액]*20%[장해율]*20%[한시장해지급율]*60%[사고관여도]= 240만원즉, 통지의무 위반으로 인하여 위험이 증가된 경우라고 가정한다면 사고발생경위가 직무과 관련된 일이면, 보험금 삭감되어서 지급되고,추가적으로 그동안 적게 냈던 보험료를 일시에 납부하셔야 합니다. 반대로 사고발생경위가 직무과 관련이 없으면, 약정된 보험금이 지급됩니다.결국!! <상해사고의 경우> 내원경위가 보험금을 결정하는 주요한 요인이 됩니다.

25.10.28

[예시1] 위(특정부위)을 전기간 부담보 조건으로 가입했는데, 위암으로 사망한 경우, 사망 보험금 지급되나요?질병사망담보 약관상 보상을 제외한다는 내용이 없는 경우라면, 사망보험금을 지급을 받을 수 있습니다.[예시2] 부담보기간 중에 발생한 재해(상해)사고는 보상이 되나요?특정부위·질병부담보 특별약관의 면책규정은 질병으로 한정되어 있기 때문에 보상 가능 합니다.즉, 부담보로 가입했다고 보상이 다 되지 않는 것은 아닙니다.[기억해야 할 6가지!!]1. 부담보기간동안 잡힌 특정부위나 특정질병은 보상되지 않습니다.2. 부담보기간동안 잡힌 특정부위로 인한 전이도 보상되지 않습니다.3. 부담보기간동안 상해가 원인이 되는 경우에는 보상 가능합니다.4. 부담보기간동안 잡힌 특정부위나 특정질병으로 인한 합병증은 보상 가능합니다.5. 부담보기간동안 잡힌 특정부위나 특정질병으로 인하여 사망한 경우, 약관상 보상되지 않는다는 내용이 없을 때, 사망보험금은 보상 가능합니다. 6. 전기간부담보라 하더라도 특정 조건에 부합하면 5년 이후부터 보상 가능합니다.1. 특약 설명 (1) 피보험자의 병력 등으로 인하여 보험자가 정한 인수기준(표준체)에 적합하지 아니하는 경우, 이 특약을 부가하여 보험계약을 체결하는 것을 말합니다. (2) 보험자는 특정부위 ·질병 부담보 분류표에서 정한 특정부위(2023년 현재:50가지로 분류)와 특정질병 분류표 (제8차 개정 한국표준질병사인분류: 29가지)에서 정한 질병을 4개 이내에서 면책기간 이내의 부담보 조건으로 인수합니다. (3) 면책기간은 1년~5년 또는 보험기간 전체입니다.2. 특약 가입시 보상하지 않는 손해(면책) (1) 부담보 기간 중에 지정한 특정부위에 발생한 질병 또는 특정부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병 (2) 부담보 기간 중에 지정한 특정질병3. 특약 가입시에도 불구하고 보상 가능한 손해 (1) 특정부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병으로 보험계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우 예를 들어, 위(특정부위: 전기간 부담보 가입)의 경우에 위암으로 인해 합병증으로 복강내농양이 생겨 수술한 경우 (2) 특정질병의 합병증으로 인해 발생한 특정질병 이외의 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우 예를 들어, 당뇨병(특정질병: 전기간 부담보 가입)의 경우, 합병증으로 망막병증, 신장병증, 신경병증 등 발병한 경우 (3) 상해를 직접적인 원인으로 보험금의 지급사유가 발생한 경우 예를 들어, 뇌(특정부위: 전기간 부담보 가입)의 경우, 빙판길에서 미끄러져 넘어지면서 뇌출혈이 일어난 경우 (4) 질병으로 인한 사망 또는 후유장해분류에서 정한 장해지급률이 80%이상에 해당하는 보험금 지급사유가 발생한 경우 예를 들어, 유방(특정부위: 전기간 부담보 가입)의 경우, 유방암으로 사망했는데, 질병사망특약이 가입된 경우 ※ 약관상 면책규정이 있는지 확인4. 예외적으로 보상 가능한 경우 (1) 전기간 부담보로 가입한 경우라도 지정한 특정부위에 발생한 질병 또는 지정한 특정질병에 대해서 청약일 이후 추가적인 진단 또는 치료사실이 없이(경과관찰도 포함) 5년이 경과하여 발생한 질병의 경우에는 보험금을 지급합니다. (2) 부담보 기간이 정해져 있는 경우라도, 피보험자가 보험자가 정한 면책기간의 종료일을 포함하여 계속하여 입원한 경우 그 입원기간에 대해서는 면책기간이 종료일의 다음날을 입원의 개시일로 인정하여 보험금을 지급합니다.

25.10.28

요즘 부모님들 사이에서 자주 들리는 단어 중 하나가 바로 "성조숙증"입니다.예전보다 훨씬 어린 나이에 2차 성징이 나타나는 아이들이 늘어나면서, 진단과 치료를 위해 병원을 찾는 사례가 빠르게 증가하고 있습니다.그런데 막상 치료를 시작하려고 하면 비용 부담이 적지 않아 “실손의료보험으로 보장이 될까?” 하는 고민을 하시는 분들이 많습니다.실제로 성조숙증은 보험사마다, 그리고 가입 시기별로 보상 여부가 크게 달라지는 대표적인 질환입니다.오늘은 성조숙증의 기본적인 개념과 함께, 실손보험 가입 시기에 따른 보상 가능 범위와 보험사 심사 기준에 대해 자세히 알아보겠습니다.[보험 가입 시기별 성조숙증 보상 가능 여부]성조숙증 치료비의 실손보험 보장 여부는 가입 시기별 약관과 심사 기준에 따라 달라집니다.아래 내용을 통해 자신의 가입 시점에 맞는 보상 가능 범위를 확인해보세요.1. 표준화 이전 실손의료비 (2009년 8월 31일 이전 가입자)이 시기에 가입한 경우에는 비교적 보장 범위가 넓습니다.치료 목적 소견서가 제출되면 성조숙증 관련 진료비도 지급이 가능합니다.즉, 진단 후 치료 필요성이 명확히 확인되면 보험금 지급이 이루어질 수 있습니다.2. 표준화 이후 실손의료비 (2009년 9월 1일 ~ 2015년 12월 31일 가입자)이 시기 가입자의 경우에는 아래 기준에 따라 보상이 이루어집니다. (1) 요양급여 항목 – 건강보험에서 급여로 인정되는 경우 보상 가능 (2) 전액 본인부담금 항목 –2차 성징 성숙도 2단계 이상, GnRH 자극검사 기준을 충족하는 경우에 한해 지급 검토 가능 (3) 비급여 항목 – 원칙적으로 보상되지 않습니다. 즉, 급여 항목은 보상되지만 비급여나 전액 본인부담 항목은 제한적으로만 인정된다고 볼 수 있습니다.3. 신(新) 실손의료비 (2016년 1월 1일 이후 가입자)현재 판매되고 있는 실손보험(3세대 실손)에서는 요양급여 항목 중 치료 목적이 명확한 경우에만 보상이 가능합니다.그 외의 비급여 검사나 치료비는 보상 대상에 포함되지 않습니다.[필독]보험사별로 조금씩 지급기준이 다를 수 있는 부분은 감안하여 봐주시길 바랍니다.

25.10.27

※ 진단비/수술비/입원비 등은 보상 가능하나, 실손의료비의 경우에는 가입시기별로 상이합니다.[사례] 해외취업에 성공한 A씨는 최근 미국 현지병원에서 맹장수술을 받았습니다. 그런데 2년 전[2021년] 한국의 생명보험사에서 종신보험을, 손해보험사에서 실손의료보험을 가입한 것이 생각났습니다. 퇴원 후 A씨는 우선 손보사에 보험금을 청구했지만 해외 의료비는 보험금 지급 대상이 아니란 답변을 들었습니다. A씨는 생보사도 같은 의견일거라고 생각해 추가로 청구하지 않고 국내 보험을 전부 정리하기로 했습니다. 이처럼 외국에서 입원이나 수술을 할 경우 보험금을 못받는 걸까요? 답변: 우선 한국의 실손보험은 국내 병원 치료비만 보상합니다. 위의 사례처럼 외국 의료기관에서 진행한 치료비는 청구할 수 없습니다. 다만 해외에서 발생한 질병·사고 치료를 한국으로 돌아와 국내 의료기관에서 치료한 경우 비용 청구가 가능합니다. 그런데 생명보험 상품이나 화재·손해보험 상품을 가입할 때 진단비,수술비,입원비 등을 특약으로 가입한 경우에는 외국에서 발생한 입원, 수술, 진단, 장해 등에 대해서 보상 받을 수 있습니다.[보상 가능한 담보]1. 실손의료비 (1) 2009년 08월까지 가입되어 있는 상해/질병 입원/통원 의료비 자기부담금을 공제한 금액의 40% 해당액까지 보상이 가능합니다.[입원시 자기부담금은 없음] (2) 2009년 08월까지 가입되어 있는 일반상해의료비담보 자기부담금을 공제한 금액의 50% 해당액까지 보상이 가능합니다.[실제 자기부담금은 없음] (3) 2009년 09월~현재까지 실손의료비 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비는 약관상 보상하지 않습니다. 2. 사망보험금/수술비/입원비/진단비 해외 병원에서 퇴원할 때 진단명/수술명/입원기간 등의 사실을 확인할 수 있는 서류를 발급받아 귀국 후 보험사에 제출하면 보험금을 받을 수 있습니다.[소멸시효 현재 3년][참고]장기간 해외 체류시 기존 실손의료비 보험료 환급 및 납입정지 제도[보험사별로 처리방법이 조금씩 상이함]통상적으로 보통 6개월 이상 해외체류시 출입국 사실증명서 및 유학의 경우는 재학증명서 기타 등으로 청구 가능합니다.자세한 사한은 보험사 고객센터에 문의하시길 바랍니다.

25.10.27

계약전 알릴의무사항의 문구 해석에 관하여 문의를 많이 받습니다!!고지대상에 해당이 되면 당연히 고지를 해야 하지만, 해당 사항인지 애매해서 일단 고지부터 하게 되면, 경우에 따라서는 부담보나 보험료 할증등 불이익을 받게 될 수 있기 때문에 민감한 사항일 것입니다.특히나, 계약 전 알릴의무사항 中 "청약 전 질문표상 "최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?"에서 문제가 되는 부분은 추가검사 또는 재검사의 범위입니다.결론부터 이야기 드리자면,[재검사]는 동일한 종류의 검사를 시간차 두고 하는 것을 말하고,[추가검사]는 다른 종류의 검사를 하는 것으로 생각하시면 됩니다.1. 용어설명 (1) 재검사의 의미 : 어느 하나의 검사를 한 후, 그 결과에 따라 같은 종류의 검사를 받은 경우로, 최초 검사와 어느 정도 시간적 간격이 있는 경우로 보고 있습니다. (2) 추가검사의 의미 1) 계약 전 알릴의무 양식에서 ''진찰=구두]''과 ''검사''를 구분해서 표기하고 있기 때문에, "추가검사"는 진찰 후 검사한 경우가 아닙니다. [서울중앙지방법원 2016. 5. 20. 선고 2015나67009 판결][부산지방법원 2021나 49499 판결][대법원 2016나 228475 판결] 2) 즉, ''진찰''을 한 후에 보다 정확한 진단을 위해 ''검사''를 받은 경우는 추가검사에 해당되지 않습니다. 추가검사는 ''검사''를 한 후 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 위해 다른 종류의 ''검사''를 받은 경우를 의미합니다.2. 예시를 통해서 알아봅니다. (1) 보험가입 10개월 전 복통이 심해 응급실 내원하여 혈압 측정하고, 피 검사한 결과 장염 소견 나왔다가, 가입 5개월 전 같은 증상으로 내원하여, 복부 초음파 검사 시행한 경우 [피검사=원검사, 초음파=추가검사] (2) 보험가입 6개월 전 이석증 진단 이후 3회 통원 하면서 질병 진단을 위해서 지속적으로 여러 종류의 검사를 한 경우[처음검사=원검사, 추후검사=추가검사] (3) 보험가입 5개월 전 병원에서 발목 통증으로 병원 내원하여, X-ray 검사결과 이상소견은 없었지만, 추가 피 검사결과 요산수치가 있어서 통풍 의증으로 진통제 등 5일 약 처방을 받은 경우[X-RAY=원검사, 피검사=추가검사] (4) 보험가입 1개월 전 B형 간염환자로 10개월 전 피검사, 5개월 전 피검사 등 정기적으로 검진을 한 경우[=재검사] (5) 보험가입 4개월 전 요통으로 X-RAY 판독결과, 추가적으로 MRI 찍자고 소견 받았으나 받지 않고 있다가 가입 2개월 전 MRI 촬영 후 약물 치료 소견을 받은 경우[X-RAY=원검사, MRI=추가검사] (6) 보험 가입 9개월 전 두통이 있어 내원하여 진찰받으면서 피검사를 시행하였으나 특이사항이 없어 퇴원 후에도 계속되는 통증[=두통]으로 가입 1개월 전 뇌 MRI 촬영한 경우 [피검사=원검사, MRI=추가검사] (7) 보험가입 전 유방 X-RAY 판독결과, 낭종 및 결절 등 이상소견으로 유방 초음파 검사를 추가적으로 시행한 경우[X-RAY=원검사, 초음파=추가검사] (8) 보험 가입 7개월 전 호흡곤란으로 응급실 내원하여 X-RAY 촬영한 결과, 특이사항이 없어서 귀가 후,5개월 전에 같은 증상으로 내원하여 보다 정확한 진단을 내리기 위해서 흉부 CT촬영한 경우 [X-RAY=원검사, CT=추가검사]

25.10.27

1. 계약 전 알릴의무의 정의[=고지의무]보험계약자와 피보험자는 보험계약 청약 시, 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사람에 대해 사실대로 알려야 할 의무가있다. 이를 상법상 고지의무 또는 계약 전 알릴의무라 합니다.2. 알려야 할 사항(1) 보험자 입장에서 말하는 중요한 사항의 기준중요한 사항이란 보험회사가 그 사실을 알았더라면, 그 계약을 체결하지 않았거나 적어도 동일한 조건으로 계약을체결하지 않았을 것으로 인식되는 사항을 말합니다.(2) 질문표의 질문사항실무에서 중요한 사항에 대해 청약서의 질문표를 사용하고, 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정됩니다.3. 위반효과(1) 계약의 해지보험사는 보험사고의 발생여부에 관계없이 고지의무 위반시 보험계약을 해지할 수 있습니다.이 때 “고지의무 위반된 사항과 반대증거가 있을 경우에 이의제기를 할 수 있다.” 라는 문구와 함께 계약자에게 알려야하고, 해지환급금이 있으면 지급하여야 합니다.(2) 보험금의 지급제한1) 보험사고와 인과관계 존재고지의무 위반내용과 보험사고 사이에 인과관계가 있는 경우, 보험금을 지급하지 않습니다.2) 보험사고와 인과관계 부존재고지의무 위반내용과 보험사고 사이에 인과관계가 없을 경우에는 보험금을 지급합니다.[계약해지와 무관]4. 계약해지권의 제한(1) 보험회사의 고지 또는 과실보험사가 계약당시에 그 사실을 알았거나, 과실로 알지 못한 경우에는 보험을 해지할 수 없습니다.(2) 상법상 제척기간[어떤 권리에 대하여 법률상 정해진 존속시간이 지난 경우]고지의무 위반사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 계약체결일로부터 3년이 지났을 때 계약해지 할 수 없습니다.(3) 건강검진서에 명기된 사항으로 지급사유가 발생한 경우진단계약의 경우, 건강진단서 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 계약해지를 할 수 없으나, 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 해지권을 행사할 수 있습니다.(4) 보험설계사의 고의 또는 과실보험설계사가 계약자 및 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 경우에는 해지권을행사할 수 없습니다.[또한 보험금은 지급하고 설계사에게 구상됨]5. 최근 이슈(1) 10년 전 암 치료 완치 사실을 반드시 알려야 하나요?암 치료 종료 후 5년이 지나 의사로부터 재발 가능성을 고지 받았거나 재검사 요구를 받은 적이 있다면, 이는 보험회사에 알려야 할 중요한 사항에 해당할 여지가 있으나, 그런 경우가 아니면 고지대상이 아닙니다.[항암제 처방을 계속 받으시는 분들은 완치가 아니라 계속 치료중으로 봄](2) 그 외에도 질문항목에 없는 것은 고지할 필요가 없는 건가요?청약서의 질문항목에 해당하지 않더라도, 계약과 관련된 중요한 사항에 해당하며, 이를 알고도 악의적으로 알리지 않은경우와 같이 고의·중과실이 인정되는 경우라면‘계약 전 알릴 의무’위반에 해당할 여지도 있습니다.[분쟁 中]

25.10.24

1. 질병후유장해의 정의질병 치료 후 남은 영구적인 신체적·정신적 손상 또는 기능 상실 상태를 의미합니다.질병후유장해 가입금액의 %을 곱하여 지급합니다.2. 청구 절차 (1) 서류 준비: 진단서, 후유장해진단서, 치료기록 등 준비 (2) 청구서 작성: 보험사 청구서에 정확히 기입 (3) 심사 및 지급: 보험사 심사를 거쳐 지급 여부·금액 결정3. 전문가 통해서 해결한 보상 사례 (1) 일상생활자체가 불가능할 정도의 병적 비만[E66.8]을 가지고 있던 피보험자가 병원에서 치료목적으로 위소매절제술[위의 50%이상 절제하는 수술]을 시행한 경우한 경우로 2018년 04월 01일 개정된 후유장해 약관 中 흉.복부장 기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 30%에 해 당되어 지급되었습니다.[신설-위,췌장을 50%이상 잘라내었을 때] (2) 자궁내막암을 진단받은 피보험자 가 자궁절제술을 하면서 골반내 림프절제절 및 양쪽 난소난관절제 술을 동시에 한 경우로 후유장해 약관 中 흉.복부장기 또 는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장 해를 남긴 때 50%에 해당되어 지급되었습니다.[전이될 가능성이 농후하여 예방목적이 아닌 치료목적으로 봄] (3) 자택에서 쓰러져 급성 뇌경색 진단을 받고 수술 후, 2년째 간병인이 없으면 일상생활을 혼자 못하는 경우로 팔의 장해+손가락 장해=60%+다리의 장해+발가락의 장해=60%합산 120%으로 80%이상의 고도장해 및 납입면제도 받습니다.4. 기타 서류 제출해서 받을 수 있는 질병후유장해 (1) 심장기능 이상으로 인공심박동기 를 영구적으로 삽입한 경우 30% 해당[2018.04.01~현재 약관] (2) 인공관절 치환술한 경우 1) 2005.04.01~2018.03.31[30% 해당] 2) 2018.04.01~현재 약관[20% 해당] [인공관절이나 인공골두삽입시] -> 인공관절치환술: 20~30% (시기별 약관 차이 있음) (3) 치아발치 5개이상[노화로 인한 자연발치된 치아 고의 사고 등 제외] 1) 2005.04.01~2018.03.31[5%] : 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3이상이 파절된 경우 2) 2018.04.01~현재 약관[5%]: 치아의 상실 또는 발치된 경우 일부 손상으로 금관치료를 시행한 경우에는 치아의 일부 결손을 인정하여 ½개 결손으로 적용함

25.10.23