안녕하세요. 박경태 전문가입니다.
의료 보험
Q. 약제비영수증 온라인은 발급방법없나요??
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.온라인으로 약제비 영수증을 발급받으려면 국민건강보험 홈페이지에 접속합니다. 로그인 후 메뉴에서 내 보험료를 선택한 후에 의료비 세액 공제를 클릭합니다. 세액공제 탭에서 영수증 발급을 선택합니다. 방문하신 약국을 선택하고 조회기간 및 대상을 입력합니다. 조회하기 버튼을 클릭해서 구입한 약목록을 확인합니다. 원하는 영수증 PDF 파일로 다운로드하시면 되겠습니다. 아니면 실손24앱에 등록된 약국이면 실손24를 통해서도 발급받을수도 있습니다.
상해 보험
Q. 비행기티켓에는 승객에 대한 보험가입도 포함되어 있다고 하는데, 고속열차의 경우에도 티켓에도 고객을 위한 보험이 가입되어 있나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.고속철도에도 승객안전과 관련된 영업배상책임보험이 가입되어 있습니다. 2004년에 손해보험 5개사와 철도청이 고속철도 승객이 운행 도중 사고로 상해를 입거나 사망했을 경우 이를 보상하는 영업배상책임보험을 가입하고 계약을 맺었으며 손보 5개사가 인수한 영업배상책임보험은 계약기간 내 초 보상한도가 1000억원으로 1사고와 1인당 보상한도는 각각 500억원, 3억원입니다. 보험료가 약 24억원 정도입니다. 상해나 사망의 경우에 보상을 하고 질병에 걸린 경우나 질병에 의해서 사망한 경우에는 보상하지 않습니다.
의료 보험
Q. 1세대 실손 건보 본인부담금 환급금 보험사 소급 반환?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.5년 이내 본인부담상한 초과액에 대한 액수의 실손보상금을 반환하시면 되겠습니다. 미리 설명해주거나 고지해주지 않았지 않느냐 할 수도 있지만 이는 대법원 판례에 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과하다면 해당하지 않기 때문에 5년 이내에 받은 실손보상금은 본인부담상한 초과액수만큼만 반환하면 되겠습니다. 대신 5년이 지난 것은 반환할 필요가 없습니다. 부당이득반환청구권은 5년까지이기 때문입니다. 판례 내용은 이렇습니다. 실손보험금을 수령한 피고는 국민건강보험공단으로부터 본인 부담상한 초과액을 환급받음으로써 원고인 보험회사로부터 지급받은 2021년도 실손의료비 상당의 보험금 중 1,648,260원은 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급대상이 아님에도 보험금이 지급된 것이 되어 이는 피고인 보험계약자가 법률상 원인 없이 얻은 이익에 해당하고 이로써 원고에게 같은 액수 상당의 손해를 가하였다고 봄이 타당하므로, 피고인 보험계약자는 원고인 보험회사에게 위 돈을 부당이득으로 반환할 의무가 있다는 것입니다. 다만 부당이득반환청구권은 상법 64조를 유추적용해서 5년의 상사 소멸시효기간이 적용된다고 봄이 타당하다는 2021년 7월 22일 선고 2019다 277812 대법원 판례가 있습니다. 그러므로 5년전에 보험금을 지급받은 경우에는 소멸시효 경과로 해당이 없게 됩니다.
의료 보험
Q. 위장 질환이 있어서 위내시경을 했는데, 검사결과지를 진단서 대신 실비 청구 자료로 제출해도 되나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.위내시경 검사를 한 결과 뿐만 아니라 위내시경 검사를 한 목적인 치료목적을 증빙해야 하기 때문에 검사결과지만 가지고는 안되고 진단서가 추가적으로 필요할 수 있습니다. 일부 보험사에서는 위내시경 검사의 필요성을 확인하기 위해서 의사의 진단서 혹은 소견서를 요구할 수 있기 때문에 위내시경 검사결과지만 가지고는 안되고 위내시경 검사를 시행한 이유와 검사 결과 그리고 의사소견이 포함되어야 합니다. 검사결과에 따라 추가 치료가 필요한 경우 그에 대한 설명까지 포함될 수 있겠습니다. 따라서 위내시경 검사후 실비보상청구를 위해서 진료비 영수증, 진료비세부내역서, 처방전 및 약제비 영수증, 진단서 등의 서류를 준비하셔서 실비 청구를 하시면 되겠습니다.
의료 보험
Q. 밥먹다 치아 파절 기왕증 기록 보험금 지급
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.2018년과 2019년은 보험회사에서 살펴보는 가입자의 의료기록 확인이 가능한 5년이내를 지난 것이지만 최대 10년까지도 확인이 가능하기 때문에 이러한 점이 있다면 기왕증 기여도와 밥먹다가 파절된 사고기여도를 종합적으로 판단해서 보상금을 결정하게 될 것입니다. 일단 질병분류코드가 찍힌 초진차트, 진단서, 진료비영수증, 진료비세부내역서를 가지고 보험사에 보상청구를 하시면 됩니다. 치아파절의 경우에는 실금도 골절로 보기 때문에 이런 점을 고려해서 보상청구를 하시면 되겠습니다. 그리고 건강보험관리공단 역시 5년동안 의료기록을 보관하고 5년 이후 의료기록은 보관하지 않지만 최대 10년까지 확인이 가능하기 때문에 보험사에서는 최대 10년 이내 의료기록을 확인해서 기왕증 여부를 확인할 수 있으므로 이에 대해서 협조해주시고 처리를 하시면 되겠습니다.