안녕하세요. 박경태 전문가입니다.
의료 보험
Q. 1세대실비영양제는안되는건가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험회사 보상팀에서는 1세대 실비임에도 4세대 약관과 규정을 들고 보험금지급을 거절하기 때문에 그렇습니다. 의사소견서 외에 식약처 인증 등의 서류가 더 필요합니다.1세대 실비영양제는 과거에는 의사의 치료목적 소견이 있으면 실비보상 청구가 가능했습니다. 그런데 2021년 7월 이후부터 판매된 실손보험에서 영양제는 약제별 허가사항에 맞는지, 식약처 허가된 치료제로서 치료 목적으로 사용된 경우에 한해서 보상한다고 약관이 변경되었습니다. 4세대 실비보험 약관을 보면 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능,효과 및 용법, 용량 등)대로 사용된 경우, 나 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용 기준대로 비급여 약제로 사용된 경우, 다 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여 사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우, 라. 상기 가~다의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우여야 한다고 나와 있습니다. 4세대 실손을 갖고 있는 소비자의 경우에 진단서는 상기 환자는 해당 질병이 진단되어 해당 질병의 증상이 있고 이를 완화하고자 해당 약물 주사를 치료 목적으로 처방 해당 약물 주사는 식약처의 허가사항이며 효능, 효과상 해당 질병 또는 질환에 효과가 있어 처방하였음 이렇게 나와야 한다고 합니다. 제가 1세대인데 왜 4세대 약관과 기준을 말씀드리냐 하면 보험회사에서 1세대 ~ 3세대 실비가입자에게도 현재 4세대 실비약관을 적용해 보험금 지급여부를 판단하기 때문입니다. 그래서 번거롭지만 의사소견서를 제가 알려드린 내용대로 작성을 해오셔야 하고 그리고 식약처 허가사항임을 증빙하는 내용까지 첨부를 해야 합니다. 그렇게 해도 안되면 보험사에 민원을 넣거나 금융감독원의 소비자를 위한 서비스를 이용하거나 해서 진행하셔야 합니다.
의료 보험
Q. 보험은 직접 공식홈페이지에서 가입하는게 유리한가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.주위에 보험에 대해서 상세하게 아는 전문가가 있다면 보험회사로부터 직접 보험을 가입하는 홈페이지에서 가입하는 것이 좋을수도 있습니다. 온라인보험 가입의 경우인 홈페이지를 통한 가입은 보험가입자가 필요한 보험만 가입할 수 있고 또한 중간 수수료가 없기 때문에 보험료가 저렴한 장점이 있습니다. 다만 보험금 청구나 계약을 어떻게 관리할지 보험설계를 어떻게 할지 등을 가입자 스스로 해야 하기 때문에 보험에 대해서 상세하게 아는 전문가가 근처에 있어야 하는 이유이기도 합니다. 그리고 단독실비만 가입하려면 온라인으로 가입하는 것이 나을수도 있습니다. 보험설계사의 경우에는 수당이나 실적 등에서는 실손만으로는 안되기 때문에 실손보험과 함께 건강보험을 함께 가입하게 하는 경우가 대부분입니다. 그래서 지금도 그렇게 해야 보험회사로서는 이득이고 보험설계사로서는 이득이기 때문입니다. 실손만 가입해서는 들어오는 것이 거의 없습니다.
재산 보험
Q. 급배수누출손해 특약관련 보상에 대한 문의
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.폐기물처리 비용은 제외됩니다. 급배수시설누출손해 특약은 목적물 내 배관인 급배수 설비 또는 수관에서 발생한 누수로 우리집의 건물과 가재도구에 직접적인 수침 피해 발생 시 그 손해를 산정하여 보상하는 보험입니다. 다만 누수원인이 도니 급배수 설비 또는 수관 자체를 수리하거나 교체하는 손해비용은 보상하지 않습니다. 즉 누수로 인해서 피해 받은 손해에 대해서 보상을 하고 그 누수를 막기 위해서 배관 자체를 수리하고 교체하는 비용은 보상하지 않습니다. 우리 집 건물과 가재도구에 직접적인 수침 피해가 발생한 경우에 그 손해액을 보상청구하는 것입니다. 대신 인테리어 철거비용과 인터레리어 복구 비용은 보상을 합니다.
의료 보험
Q. 암진단비 90일 면책기간이후 건강검진에서 암 발견된 경우
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.1 가입시점에서 90일 지나서 확정판정이 되면 그전의 기간은 묻지 않습니다. 확정판정을 90일 면책기간 뒤이냐 아니냐일뿐입니다.2 1기암이 발견되는지 2기암이 발견되든지 3기암이 발견되든지 그런 것은 묻지 않습니다. 90일 이전이냐 90일 이후이냐입니다. 암보험상품에 따라서 차이는 있지만 면책기간 90일 이후에 암이 발견되어서 확정판정되었을 경우에는 보험가입금액의 절반을 받게 됩니다. 1년에서 정도는 감액기간이라고 해서 실제 보험가입금액 100% 지급이 아닌 50%정도를 지급하게 됩니다. 이는 암보험이 도덕적 해이 발생가능성이 높아서 그렇습니다. 일반암의 경우에 계약일로부터 1년 미만인 경우에는 2000만원 암보험이면 1000만원을 지급하고 1년 후에 2000만원을 지급합니다. 이는 90일 면책기간이 없는 기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 경계성종양, 대장점막내암의 경우에도 그렇습니다. 보험가입금액이 200만원이면 1년 이내에는 50%인 100만원을 지급받게 됩니다. 진단보험금이 1년 이내 감액지급을 하고 암수술보험금 역시 1년 이내에는 50% 감액해서 지급합니다.
의료 보험
Q. 실손의료보험과 민간 보험의 보장 범위가 겹치는 경우 보험금 청구 시 우선순위는 어떻게 되나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.실손의료보험에서 보장은 실제 사용한 의료비 내에서 보장을 합니다. 국민건강보험에서 지급된 급여의 경우에는 급여를 제외한 나머지 범위에서 보장을 하는데요. 다만 실손의료보험에서 보장을 받았더라도 수술비보험이나 암보험의 경우에는 정액보험으로 보장이 가능하기 때문에 중복되는 부분이 있더라도 보장받을 수 있습니다. 민간보험에서 중복이 되는 경우라면 실손보험의 경우에 2개의 실손보험을 갖고 있는 경우인데요. 개인보험에서는 2개의 실손보험을 인정하지 않기 때문에 1개의 실손보험을 갖고 있어야 합니다. 다른 세대의 실손보험을 2개 갖고 있더라도 보상은 1개의 실손보험으로 보상되기 때문에 2개의 보험료가 납부되어서 손해이기 때문에 1개의 실손보험에 대해서 납입중지를 하거나 1개를 해지하는 것이 좋습니다. 만일에 개인실손과 단체실손 중에 개인실손을 중지한 경우에는 중지 후 재개시할 때에 중지 당시 가입한 상품이나 재개시점에 판매중인 상품으로 인수심사절차없이 재개가 가능합니다. 단 실비에서 정액보상상품인 특약이 가입된 경우에는 중복보상이 가능하겠습니다. 청구순서는 실손보상에서 먼저 청구를 하고 중복 보상이 되는 보험에서 청구를 하면 되고요. 그외에 특별히 주의할 점은 없겠습니다.