안녕하세요. 박경태 전문가입니다. 010-4310-4725
Q. 보험청구관련하여 질문드려봅니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험사의 의료자문 요구는 역선택 등의 보험사기를 방지하기 위해서 언더라이팅의 일환으로 이루어지는 것이지만 보험가입자는 여기에 동의할 의무는 없습니다. 의료자문이란 보험사가 보험금 지급 심사를 위해 상급 병원의 의료 전문가에게 의학적 판단을 의뢰하는 절차인데요. 현실에서는 하지 않으면 보험금 지급을 못 받는다고 압박을 하기도 하는데요. 이것은 보험소비자에게 불공정한 면이 있습니다. 도수치료와 충격파 치료는 현재 가입하고 계신 2세대 실손에서 연간 180회까지 보장하며 회당 25만원 한도입니다. 한도를 넘으면 면책기간으로 보장이 제한되고 갱신 이후에 보장이 가능합니다. 의료자문과 관련해서는 자문을 거부하고 결과가 불리하다면 손해사정인을 고용해서 동반감정을 요청하고요. 추가 의학적 증거를 확보해두어야 합니다. 불리한 의료자문 강요에 대해서 금강원에 민원을 제기해서 분쟁조정신청을 하시고 의료자문 강제성, 약관 외 기준 적용, 치료목적의 정당성을 명확하게 기재해야 합니다.
Q. 아동수당 확대 적용 시점은 언제부터인가요?
안녕하세요. 박경태 사회복지사입니다.아동수당 지급대상이 대폭 확대되는데요. 지금까지 만 7세까지 받던 아동수당이 앞으로 만 17세까지 단계적으로 확대되는 것입니다. 월 지급액이 기존 10만원에서 20만원으로 인상된다고 합니다. 아동수당 수혜기간은 8년에서 18년으로 늘어나고 총 수혜금액이 960만원에서 4,320만원으로 4.5배 증가하는 것입니다. 2025년에는 지급대상 확대연령안 만 10세 미만으로 만 9세까지 지급이 되고 2026년에 만 11세까지 2027년에 만 13세까지 2028년에 만 15세까지, 2029년에 만 17세까지 지급 대상이 확대되는 것입니다. 적용시점은 1년에 기존보다 2세씩 늘어난다고 보면 되겠습니다.
Q. 펜터민정(디에타민) 처방으로 인한 보험
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.고지의무는 5년, 1년, 3개월입니다. 5년이 지난 사항은 고지하지 않아도 불이익이 생기지 않습니다. 이후에 종신보험 혹은 생명보험에 가입하더라도 문제 되지 않습니다. 그리고 팬터민 4주 처방은 5년 이내 고지사항에서 30일 이상 약복용에 해당하지 않기 때문에 5년이내 사항이라 하더라도 문제가 되지 않습니다. 병원기록에 대해서는 건강보험심사평가원 혹은 M건강보험 앱을 통해서 확인할 수 있습니다. 그외에 5년 이내에 다른 진료나 치료를 받았다면 3개월 이내라면 고지해야 하고요. 감기 정도는 고지하지 않아도 됩니다.
Q. 메리츠 실비 청구 (맘모톰) 문의입니다
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.2009년 7월에 가입하신 1세대 실손보험은 보장비율 자기부담금 한도는 200만원이며 가입금액은 3천만원에서 1억원 정도 됩니다. 6시간 이상 입원 당일 입원이며 입원의료비는 3천만원이나 1억원 한도에서 보상이 되구요. 수술비특약은 진단서가 있어야 합니다. 수술확인서도 필요하구요. 입퇴원확인서도 필요하겠습니다. 조직검사도 받으시기 때문에 검사확인서도 있어야 하겠습니다. 그외 진료비 영수증, 진료비세부내역서를 가지고 청구하시면 되겠습니다. 진단서에는 객관적으로 치료목적임이 증빙되어야 합니다. 보상은 가입한 보험에 약관에 따라서 전액보장 혹은 자부담비율에 따라서 자부담을 제외하고 80%를 돌려받게 되겠습니다. 그리고 6시간 입원이라 하더라도 입원의 적절성여부를 평가해서 입원 혹은 통원으로 처리할 수도 있습니다. 입원으로 되면 앞에서 말씀드린 범위내에서 보장이 되며 통원의료비의 경우에는 10만원에서 50만원 범위내에서 보험약관에 따라서 보장한도가 정해지겠습니다.
Q. 30년 완납시 해지환급금이 발생하는 보험이라면 넣어야 할까요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.8년 정도 유지하고 있는 우체국보험이 갱신형이라면 향후에 갱신시 보험료가 상승하기 때문에 부담이 될 수 있습니다. 비갱신형으로 전환하는 것이 바람직합니다. 비갱신형 보험이 30년 완납 후에 해지환급금이 발생한다면 매달 꾸준히 해당 보험료를 납입할 수 있는 자산인지를 파악해두어야 합니다. 월 수입에 보장성보험료 5%, 저축성보험료 5% 내에서 지출이 가능해야 합니다. 비갱신형은 지출관리에서 고정적이어서 갱신형보다 유리합니다. 그렇게 해서 30년을 모두 완납해야 해지환급금이 마련된다면 보장성 보험이기 때문에 그렇습니다. 30년동안 보험을 유지할 수 있는지도 고려해야 합니다. 일단 안정된 수입이 마련되어 있고 30년 동안 문제없이 납입이 가능하다면 비갱신형 보험으로 진행하셔도 무방할 것 같습니다.