안녕하세요. 박경태 전문가입니다. 010-4310-4725
Q. 병원 직원 혜택으로 병원비를 감면받은 경우 보험금 지급 관련 문의 드립니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.해당보험에는 실손의료비 질병통원형, 상해통원형이 있는데요. 해당 실손보험은 2세대 실손 표준화 1차입니다. 통원의료비는 감면된 금액은 보험 청구 시 제외하고 실제 지출된 의료비에서 보상이 이루어지게 됩니다. 통원 의료비는 의원과 중소병원 1만원, 대학병원과 종합병원은 2만원입니다. 감면한 금액을 제외한 나머지 금액에서 1만원이나 2만원을 자기부담금으로 제외하고 나머지 금액을 돌려받게 되겠습니다. 만약에 약값이 나간 것이 있다면 약값의 경우에는 8천을 자기부담으로 하고 나머지 금액을 돌려받습니다. 실손의료비는 실제 지출되어 나간 의료비에서 약관에 따라서 자기부담금 비율의 나머지로 혜택을 받겠습니다.
Q. 방금 한화손보에서 '할증을 위한 4세대 실손보험 비급여 보험료 차등제 안내'라고 하고 실손 비급여 보험금이 입금됐는데 뭔지 모르겠네요.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.4세대 실손 비급여 차등제는 2024년 7월부터 시행된 것으로 가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위한 제도입니다. 직전 1년간 비급여 특약 지급보험금에 따라, 비급여 특약 보험료가 할인되거나 할증되며, 매년 리셋됩니다. 단 산정특례대상질환인 암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성질환 등으로 인한 의료비 및 노인장기요양 1~2등급자에 대해서는 예외로하는데요. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 0원이면 할인되고 99만원까지는 유지, 100만원 이상 150만원 미만은 100% 할증, 150만원 이상 300만원 미만은 200% 할증 300만원 이상은 300% 할증되는 제도라고 할 수 있습니다. 실손 비급여 지급액이 105,000원이면 100만원 미만 99만원 이내이기 때문에 유지가 됩니다.
Q. 여잔데 가슴축소술 실비보장받을수있나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.미용목적이 아닌 치료목적으로 신체의 필수기능 개선 목적임을 증빙하면 보험금 청구가 가능할 수 있습니다. 유방암 축소술 실비보상 받는 방법은 이렇습니다. 미용목적인 외모 개선 목적이 아니라 신체의 필수기능 개선 목적임이 의사소견서를 통해서 증빙되면 됩니다. 그래서 미용이 아닌 치료 목적, 신체 필수 기능 목적으로 수술하였다는 의사소견서가 첨부자료로 청구시에 제출되면 됩니다. 다만 해당소견서 성형외과 의사가 아닌 재활의학과 담당의 소견이어야 합니다. 경추에 통증이 발생해서 재활의학과, 정형외과 진료를 받을 경우에 담당의 소견을 받아 제출하면 된다고 합니다. 성형외과 의사 소견서는 보상팀에서 면책을 해버릴 것입니다.
Q. 실비보험 청구시 건강보험료 납부 내역 요청
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.국민건강보험료 납부액과 실비처리는 별개라서 실비처리됩니다. 실비청구는 직장보험가입자가 지급하는 국민건강보험과는 관련이 없습니다. 실비청구는 국민건강보험으로 의료 이용혜택을 받으면서 실제로 나간 의료비에 대해서 보험 약관에 따라서 자부담과 환급액을 기준으로 해서 공제하고 돌려받는 것이기 때문에 직장가입자로 국민건강보험에 납부하는 보험료와는 상관이 없겠습니다. 부모님이 내시는 실비보험은 민간보험사에서 관리하는 보험이고 실비보험은 어디까지 실제 의료비에서 나가는 범위 중에서 국민건강보험을 통해서 혜택을 받는 부분을 제외한 자부담에서 공제 및 혜택 지급을 하는 것이기 때문에 상관이 없다고 하겠습니다. 국민건강보험에 10년간(간편, 유병자보험) , 5년간, 1년간, 3개월의 의료 이용내역은 고지사항에 해당할 수 있고 이를 보험회사에 알려야 할 보험계약자로서의 의무는 있지만 국민건강보험료에서 지급되는 납부액은 민간보험인 실비보험과는 무관하다고 하겠습니다.
Q. 진료비랑약제비금액각각공제인가요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.1세대 실손이 아니라면 그 이후 세대 실손이면 못받습니다. 의원, 중소병원 최소 진료비가 1만원 이상 나와야 하고요. 약제비는 최소 8000원 나와야 청구할 수 있습니다. 최소 공제 금액이 진료비가 1만원이고 약제비는 8천원이기 때문에 첫날에 진료비 6700, 약값 3500이면 공제할 것이 없습니다. 최소기준 금액에 못 미칩니다. 둘째날도 마찬가지입니다. 진료비4500, 약제비 2500원 청구자체가 안됩니다. 만약에 1세대 실손이라면 5000원의 80% 공제해서 2700원을 돌려받고 1100원을 돌려받을 수 있기는 합니다. 둘째날을 1세대 기준으로 하면 500원, 100원 을 돌려받을 수 있겠습니다.