안녕하세요 장옥춘 전문가입니다.
Q. 진료비 과다 청구에 대한 민원은 어디다 하면 될까요?
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.: 국민겅강보험법 시행규칙이 변경되어, 응급환자 중증도 분류기준에 따른 경증응급환자가 권역응급의료센터, 권역외상센터, 지역응급의료센터 등의 응급실을 이용하는 경우 응급실 진료비의 본인부담률이 90%로 인상되었습니다. 여기서 문제는 경증 환자이냐가 문제로, 이는 KTAS로 구분하게되고,응급의 경우는 KTAS1 은 심정지, 무호흡, 중증외상, KTAS 2는 뇌출혈, 심근경색, 뇌경색, 호흡곤란, 토혈, KTAS3은 경한 호흡부전, 출혈을 동반한 설사 이고, KTAS4는 착란, 요로감염, KTAS5는 감기, 장염, 설사, 상처소독, 약처방이 대표적 증상입니다. 즉, 질문자의 경우처럼 아버님이 중증도 분류기준상 응급에 해당되는지에 대해서는 환자상태, 의무기록을 기초로 판단하게 되는데, 응급실에서 판정하 분류기준이 적절한지를 심사평가원에 이의제기를 해볼수 있습니다.
Q. 국가 건강검진 미수시 어떤 불이익이 있나요?
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.국가에서 해주는 건강검진을 미수할시, 어떤 불이익이 생기게 되나요?건강보험 혜택이나 여러 가지에서 불이익이 있는건가요?!!: 국가건강검진을 받지 않은 상태에서 암이 걸릴 경우에는 국가암관리 제도(보건소 지원 암 환자 의료비 지원사업으로 5대암 위암,간암, 유방암, 자궁경부암, 대장암을 지원함)의 의료비 지원 혜택을 받을 수 없습니다.다만, 의료기관의 산정특례등은 그대로 적용이 됩니다.
Q. 실비 처리를 자주 하게 되면 나중에, 보험 들때 어려운가요?
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.여러 가지에서 보험 처리를 자꾸 하게 되면, 이게 기록에 남아서 나중에 보험 재가입시 어려운 점이 있는건가요? 어떤 점이 안좋은건지요!!: 실비보험으로 보상을 받는 내용은 보험개발원에 내용이 모아지게 되고, 보험사에서 보험가입시 기본 고지의무 사항에 해당 사항을 조회를 하게 됩니다. 고지의무는 보험가입시 보험계약자가 반드시 이행하여야 추후 불이익을 안 받는 사항으로 오히려 실비보험처리가 된 것에 대해서는 보험사에서 확인을 하고 심사를 하는 것으로 고지의무위반을 하지 않을 수 있습니다. 실비처리를 하지 않는다는 것은 해당 사항을 숨긴다는 것으로 숨기고 보험가입시에는 추후 분쟁이 될 경우 보험강제해지 및 보험금 부지급의 불이익이 있을 수 있어, 실비처리가 보험가입시 불이익이다는 것은 맞지 않습니다.
Q. 신호대기중 뒷차가 충격시 보험(보상)처리좀 알려주세요
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.차번호만확인후 시간지나니 가슴답답,목어깨가통증있어 차주 연락후 병원치료가니 보험접수해달라했어요 처음겪는일이라 나중 절차는 어떻게되나요?: 우선 상대방이 보험사에 사고접수를 하게 되면, 해당 사고접수로 차량파손에 대해서는 공업사에서 수리를 받으시면 되고, 수리기간동안의 렌트도 보상이 됩니다. 치료를 요하는 상해를 입었다면 본인이 원하는 의료기관에 가서 해당 접수번호로 지불보증을 받아 진료받으시고 주치의의 소견에 따라 치료를 받으신후 해당 사고로 인한 손해액을 산정하여 상대방측 보험사 담당자와 합의를 하시면 됩니다.
Q. 도수치료 보험금 청구 문의 (개인 3세대 & 단체 4세대 실비 중복 가입)
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.제가 가입한 3세대 개인 실비보험에만 도수치료 보험금을 청구하여, 4세대 실비보험의 비례 보상 없이 3세대에서 받을 수 있는 최대 금액을 모두 보장받는 것이 가능한지 알고 싶습니다.: 우선 실비보험이 두개이상 가입한 경우에는 중복보상이 아닌 비례보상이 되기 때문에,질문자가 개인실비보험에만 청구하여도 단체실비보험에 청구를 하라고 하거나, 단체실비보험이 있다는 것을 전제로 비례보상을 하게 되어, 4세대 실비보험의 비례보상없이 3세대에서 받을 수 있는 최대금액을 모두 보장받을 수는 없습니다.