안녕하세요 이영찬 전문가입니다.
Q. 보험 약관 특약 해석 부탁드립니다 ..
네 보험에 따라 치아파절을 골절로 보는 보험이 있고 보지 않는 보험(보험 증권의 골절 진단비에 보면 치아파절은 제외가 기재되어 있음)이 있는데 해당 약관의 내용은 치아파절은 골절로 보지 않고 약관에 열거된 질병 코드가 없어 보상이 불가능합니다.
Q. 교통사고 자료 첨부드립니다, 확인 부탁드려요ㅠㅠ
mri 판독 소견은 염증 소견과 부종, 액체가 찬 소견이고 다른 부분은 정상 소견, 진단서 진단에도 외상에 의한 것은 염좌 진단이고 무릎에 관한 인대와 통증 진단은 질병 코드입니다.해당 진단과 소견으로는 상해 급수의 변경은 어려워보입니다.
Q. 교통사고 치료가 부족합니다, 재진단 후 심화 치료 받을 수 있을까요?
질문자님 입장에서도 답답하고 보험 회사 입장에서도 답답한 상황일 수 밖에 없습니다.결국 교통 사고로 인하여 슬관절에 혈관절증이 발생이 되었다는 것이 의사의 진단이나 검사상으로 확인이 되면 상해 급수가 10급에 해당하기 때문에 추가 진단서의 제출없이 치료를 받을 수 있는데 그러한 자료가 없기 때문에 보험사 담당자도 어떻게 해 주기가 어렵습니다.mri 판독 결과와 종합병원에 방문을 한 후 그 결과가 나오면 대인 담당자에게 어디까지 보상이 가능한지와 비급여 치료를 받은 경우 어느 정도까지 보상이 가능하지에 대한 이야기를 해볼 필요가 있습니다.또한 주치의가 진단서의 발급이 불가능하다고 하는 경우 보험사에 자료 제출한 후에 자문을 받아서 인정을 받는 방법이 있으나 한 번 불가로 나오는 경우에는 다시 인정받기가 어려운 부분이라 신중할 필요가 있겠습니다.
Q. 암보험 가입 후 1년이 안 지났을 때 암이 아닌 산정특례 해당 질병 확진을 받았는데 추후 암 진단을 받을 경우 보험사가 이걸 물고 늘어질 수도 있을까요?
보험 가입 전에 검사 및 진단을 받은 적이 없다면 고지의무 위반은 아니기 때문에 암 진단을 받은 경우 해당 부분을 문제 삶게 되면 보험 가입 전 발병이라고 할 지라도 가입을 할 때에는 알지 못했다는 것을 주장을 해야 할 것이고 이후에 해당 암과 강직성 척추염과 인과관계가 있는 것인지에 대해서도 따져 보아야 합니다.
Q. 교통사고 후 치료 받으면 향후치료비가 없는게 맞나요?
경미한 부상의 경우 입원도 하지 않으면 합의금은 위자료 15만원과 통원 교통비 1일 8천원 10회 방문한 경우 8만원이 산정이 됩니다.그러면 합의금이 23만원인데 그 금액으로는 도저히 합의가 불가능하기에 대인 담당자들은 향후에 들어갈 치료비를 미리 지급하는 방식으로 최종 합의금을 보상하게 됩니다.따라서 대인 담당자가 하는 말은 향후 치료비를 더하여 합의금을 지급해야 하는데 치료비가 계속 나가면 그 금액이 줄어든다는 것이고 4주 동안만 기본적으로 치료가 가능하기에 현재 사고 후 3주 시점이라 그런 이야기를 하는 것입니다.다만 추가 치료가 필요한 경우 진단서를 제출하면 치료 기간은 늘어나기에 100% 맞는 말은 아니나 결국 약관에도 없는 향후 치료비로 합의금을 맞추어야 하기 때문에 정답이 없는 문제입니다.