D126 진단금 청구시 반드시 손해사정사가 필요하나요?
만약 건강검진에서 대장용종 제거후 조직검사에서 high level로 나오면 상피내암 진단비 청구가 가능하다는 글이 많습니다. 그런데 글들이 다 손해사정사 광고입니다.
궁금한게 그렇게 많은 사례가있다면 보험사에 셀프청구를 해도 가능한지 궁금합니다.
근거를 보면 who분류와 대한병리학회 가이드라인 기반으로 입증을 한다고 되어있습니다.
이러한 내용을 근거로 보험금청구를 진단서와 조직검사결과지를 제출해도 개인이 할경우 지급거부가 나는건가요?
안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.
조직검사 결과지에 따른 보상 판례가 검색만 하면 수두룩히 찾아볼수 있습니다.
굳이 손사 쓰지 않아도 됩니다.
3명 평가안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
ㅈ기접 진단서랑 조직검사 결과지를 제출하여서 셀프 청구가 가능합니다. 손해사정사가 꼭 필요한 것은 아니게 됩니다. 상피내암의 범주에 포함되는지는 보험사가 판단하는 과정에서 지급 거부가 발생할 수도 있게 됩니다.
감사합니다.
1명 평가안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
이러한 내용을 근거로 보험금청구를 진단서와 조직검사결과지를 제출해도 개인이 할경우 지급거부가 나는건가요?
: 개인이 청구하여도 가능합니다.
다만, 보험사, 담당자별로 이에 대하여 단순히 코드가 D126이기 때문에 지급하지 않는 경우가 많기 때문에 분쟁이 되는 것으로 저희 사무실에서 처리한 건들중에도 개인이 질문자와 같이 주장하다가 보험사와의 분쟁으로 미지급통보를 받고 의뢰하시는 경우도 많습니다.
즉, 개인이 청구하여 이에 대하여 논리적으로 다투어 보험사가 수긍하고 지급하면 좋으나, 그렇지 않은 경우가 많기 때문입니다.
1명 평가안녕하세요. 정훈용 보험전문가입니다.
조직검사결과지상 high grade로 기재가 되어있는건 괜찮지만,
D12.6 >> 이게 양성종양으로 분류됩니다.
암진단비를 지급하는 질병분류코드 목록에 D12.6이 제외가 되어있다는게 함정이죠.
그래서 대부분의 경우 이런 경우 암진단비를 지급하는 분류코드에 제외가 되어있기 때문에 보상이 되지 않습니다.
이렇게 답변이 오는 경우가 많습니다.
유사암진단비가 1천만원이상 되는 경우라면 맘편하게 손해사정사 의뢰하셔서 청구요청을 하시는게 좋아보입니다.
암센터에서 비슷한 사례를 많이 보았고,
질문자님처럼 high grade로 기재가 되었어도, 한번 보험금 청구 지급 거절을 당하고 손해사정사의뢰를 하는경우 못받으신 분들도 있습니다.
애초에 분쟁이 많은 건들은 미리 손해사정사에게 의뢰하셔서 맡기는게 좋다고 판단됩니다.
1명 평가안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
개인이 한다고 지급 거부하지는 않습니다.
다만 애매한 부분이 있는 질병의 경우 타당한 근거가 있어야 하는데 보험사가 거부할때 손해사정사는 이부분에 대해서 어필을 잘 해주는 것이죠.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
보험금 청구 이후 암진단금 지급이 거절된다면 거절사유를 공문으로 확인받아 손해사정사 위임하는 것을 추천합니다.
안녕하세요. 강진영 손해사정사입니다.
입증책임은 보험금 청구권자입니다.
질문자님이 말씀하신 것처럼 조직검사결과지와 진단서를 제출하시면 지급해주는 보험사도 있고, 거부하는 보험사도 있습니다.
거부했을 경우에 어떻게 할 것이냐인데, 그럴 경우에 손해사정사를 선임하시면 될 것 같습니다.
도움 되셨길 바랍니다.