퇴원후 보험금 수령하는 방법에 대해서
엄마가 2월 3일에 장폐색으로 입원하고,
2월 18일에 퇴원을 했습니다.
병원비는 2백 20만원 정도 나왔습니다.
메리츠 실손 보험에서 보험금 받을려고 필요한 서류 다 준비해서 보험사에 제출을 하고 기다리니깐, 어제 메리츠 실손 보험사에서 전화가 왔습니다.
메리츠 보험사에서 오늘 85만원 정도를 받았는데, 나머지 금액 90만원 정도는 건강보험공단에서 내년 8월 달에 준다는데 원래 보험금을 이렇게 나눠서 따로따로 주나요?
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험금이 나눠서 지급되는 이유는 건강보험의 본인부담상한제 때문입니다. 본인부담상한제는 연간 의료비 중 소득에 따라 초과한 금액을 환급해주는 제도로 이로 인해 건강보험공단에서 환급받는 금액이 발생합니다. 메리츠 실손보험에서 지급된 85만원은 실손보험에서 보장하는 금액이고 나머지 90만원은 건강보험공단에서 환급받는 금액으로 중복 보상이 되지 않기 때문에 나눠서 지급되는 것입니다. 따라서 이러한 절차는 정상적인 과정이며 건강보험의 규정에 따른 것입니다.
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
그것은 아닙니다.
일단 원래 실비로 받을 수 있는 금액은 더 컸던 것으로 보입니다.
하지만 실비라는 것이 실제 손해본 비용에 대해서만 보장을 해 주기에 80만원만 준것 같습니다.
90만원은 나중에 어머니가 건강보험 대비 병원비가 많이 나와서 의료비가 환급되기 때문인것 같습니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
국민건강의료보험공단에서 본인부담상한선이라는것이 있습니다 납입하는 보험로에 따라서 일년에 의료보험을 적용하여 받을 수 있는 혜택의 금액이 있습니다 그 이상을 지출할경우 다음해에 공단에서 환급해줍니다 이부분은 보험사 실비에서는 중복으로 보상이 안됩니다 본인부담상한선의 한도금액은 급여항목만 해당합니다
건강보험의 본인부담상한제로 인해 일부만 지급된 것으로 보입니다.
본인부담상한제의 경우 소득에 따라 건강보험 급여 치료비 한도가 있고 한도 초과되는 부분에 대해서는 건강보험공단에서 환급을 해줍니다.
보통 8월 정도 환급을 해주기에 보험회사에서 위와 같이 처리한 것입니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
메리츠 보험사에서 오늘 85만원 정도를 받았는데, 나머지 금액 90만원 정도는 건강보험공단에서 내년 8월 달에 준다는데 원래 보험금을 이렇게 나눠서 따로따로 주나요?
: 이는 건강보험의 본인부담금 상환액에 해당되기 때문입니다.
즉, 건강보험가입자의 경우 소득구분에 따라 1년간 일정 한도의 급여항목의 자기부담금이 초과할 경우에는 다음해에 건강보험관리공단에서 환급을 해주게 되어, 이는 실손보험에서 보상하지 않습니다.
따라서, 메리츠화재에서 본인부담금 상환액을 초과하였기 때문에 보상하지 않는 것입니다.
안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.
본인부담상한제 때문에 그런것으로 보입니다.
본인부담상한제란 1년간(1.1~12.31) 납부한 병원비(치료비) 중 소득 기준에 따라 초과한 금액을 환급해 주는 제도를 의미합니다. 소득은 10등분을 하는데 2025년 기준 1분위는 연간 최대 89만원, 소득이 가장 높은 10분위는 826만원 이상되는 병원비를 돌려준다는 의미입니다. 별도로 신청하는 게 아니라 공단이 직접 요양기관에 청구하여 환자에게 지급합니다. 단, 모든 병원비가 아닌 비급여진료와 선별급여 진료는 상한제 금액에 포함되지 않습니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
메리츠 보험사에서 받는 것은 민영보험에서 받는 것이기 때문에 보험금 지급기간 내에 지급이 되는 것이고요. 국민건강보험공단에 지급하는 보험급여는 공적 보험이기 때문에 법적절차에 따라서 지급을 하게 되어 있습니다. 즉 민영보험인 메리츠 보험사에서 받은 보험금과 국민건강보험공단에서 받을 보험금은 성격이 다릅니다. 그러므로 이에 대해서 나눠서 따로 준다라고 할 수 없습니다. 해당 보험금은 국민건강보험공단의 본인부담금상한제에 따른 보험금으로 다음해 8월 경에 지급하도록 법에 명시되어 있습니다. 당해 연도에 환자가 여러 병, 의원, 약국에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드린다고 하고 있습니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
본인부담상한제 초과금이라면 실손의료비 약관상 보장이 불가합니다.
초과금은 건강보험공단에서 익년 8월 경 처리 받을수있습니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
실손보험금과 국민건강보험공단의 본인부담상한제 환급금은 중복으로 받을 수 없습니다.
본인부담환급금은 건강보험료 소득분위(1~10분위)에 따라 초과되는 치료비는 건보공단에서 환급받게 됩니다.
실손보험은 중복보상이 안되며 이득을 볼 수 없게 되어 있습니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
병원에서 진료, 치료를 받게 되면 급여항목에서 이미 건강보험공단에서 지원을 받고, 남은 급여항목의 금액과 비급여 항목을 환자가 부담하게됩니다.
이렇게 실제 환자 본인이 사용한 금액에 대하여 가입하신 실손의료비를 청구하시게 되는것인데 이를 청구했을때 가입하신 보험사에서 지급을 받는것이지 따로 또 건강보험공단에서 지급받는 구조가 아닙니다.
건강보험공단은 사전에 지원해주는것이고, 실비보험은 사후에 본인이 낸 돈을 보상해주는 개념입니다.
병원비 총 100만 원 발생
급여 항목 50만 원 → 건강보험공단 30만 원 부담, 본인부담 20만 원
비급여 항목 50만 원 → 본인 전액 부담실비보험 청구 → 본인 부담한 70만 원 중 자기부담금(가입하신 실비에 따라 다름)을 제외하고 지급
예외적으로 건강보험공단에서 추가지급 되는 경우는
1. 재난적 의료비 지원(중증 질환, 희귀질환 등)
2. 의료비 본인부담 상한제(본인부담금이 일정 금액을 넘어 초과분이 발생했을때 환급)
이 두가지입니다.