안녕하세요. 김충신 손해사정사입니다.
본인부담금 상한제란?
고액, 중증질환자의 막대한 의료비 지출로 인한 부담을 덜어주기 위해 2004년 부터 시행한 제도이며, 연간(1.1~12.31) 건강보험 본인부담금(비급여, 전액본인부담금 제외)의 총액이 개인별 소득수준에 따른 본인부담금 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도입니다.
쉽게 말해서, 1년간 병원비(급여, 본인부담금에 한함)를 본인소득 대비 기준 초과금액이 있을 경우, 건보공단에서 돌려준다는 이야기 입니다.
따라서, 보험회사에서는 실손보험의 대원칙에 의거 건보공단에서 돌려 받았거나, 받을 예정이므로 그 금액을 빼고 보험금을 지급하겠다는 말입니다.
참고로, 과거 실손보험 1세대 가입자는 약관에 위 '본인부담금 상한제'에 의한 금액을 뺀다는 문구가 없으니깐 공제하지 말아야 된다는 분쟁도 있었지만, 최근 대법원 판례에서 보험사가 유리하게 판결되었습니다.
