실손청구에서 보류가 걸리는 사항은 뭐가있나요?
실손보험을 이용하여 병원비 청구를 진행중일때 지급보류가 걸릴만한 사항들은 어떤 항목들이있는지 궁금합니다 자세히 알려주세요
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
지급보류가 되는것은 여러가지 사유가 있을 수 있습니다 가입한지 얼마되지않은 조기사고 그리고 고지위반 그리고 비급여항목의 청구시에 치료목적이 아닌경우도 있으며 본인부담금상한제에 해당할때도 그럴 수 있습니다 현장조사가 진행되기 때문일수도 있습니다 자세한건 보험사에 알아보는것이 정확합니다
1명 평가안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
실손보험 청구 시 지급보류가 발생하는 경우는 다양합니다. 서류 미비나 고지 의무 위반, 비급여 항목의 치료목적이 불분명한 경우가 대표적입니다. 또한, 과잉 진료나 치료 횟수 및 기간이 비정상적으로 많을 때, 과거 질병 이력 등이 문제가 될 수 있습니다. 고액 청구나 신규 가입 후 사고 발생 시 현장 조사나 추가 서류 제출이 요구될 수 있습니다. 지급 보류가 발생하면 보험사와의 추가 확인을 통해 빠른 해결을 도와야 합니다.
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.
■ [ 보류 ] 가 될만한 사항
보류는 지급거절이 아닌 상황으로 설명드립니다.
서류미비
제출서류로 보상결정을 하기 어려울땐, 추가 서류확인이 필요해서 보류될 수 있습니다.
사고조사 필요시
손해사정이(확인) 필요한 경우 바로 지급이 안되고 확인과정을 거쳐야 합니다.
-질병의 정도 보다 과한 비용이 발생하거나
-치료기간/횟수가 이상하리만큼 과한 경우
-가입전 치료력이 확인되는 경우 등
보험사에서 치료 필요성을 검증하는데 시간이 오래 걸릴 수 있습니다.
보험금청구시 접수한 서류로
보상청구 결정이 안된다면, 위와 같은 검증 과정을 거치게 되는데요.
그 결과
과거 질병 연관성 이나 / 부당한 진료 행위 등이 있다면 지급거절이 될 수도 있습니다.
제 경험상 대부분은 서류미비인 경우가 많습니다.
치료확인이 안되거나,
영수증의 비급여 항목이 있는데 세부내역이 첨부 안된게 가장 흔하더라구요.
혹시라도 빠르게 지급이 안되고 있다면,
심사 담당자에게 전화하여 사유를 묻고,
추가로 필요한 서류확인후 접수하면 가장 좋습니다!
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
실손청구에서 서류보완등으로 추가확인이 필요한사항인경우가 대부분입니다.추가확인을 위한 실사진행하는경우도있구요.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
청구서류가 누락된다던지, 과잉진료가 의심되는 부분이 있다던지 한 경우 실손보험금 지급에 보류가 생길 수 있습니다.
안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.
크게 보면 큰 금액일때, 여러번의 동일 내역청구중 의심가는 상황, 서류 미비등이 있습니다
보통은 영업일기준 3일정도 생각하시면 되는데요 위와같은 상황에서 큰 보장금액과 고지사항간의 관계등을 볼거 같습니다
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
실손보험을 이용하여 병원비 청구를 진행중일때 지급보류가 걸릴만한 사항들은 어떤 항목들이있는지 궁금합니다.
: 실손보험에서 지급보류가 걸리는 사유는 다양합니다.
우선, 제출 서류미비로 인한 경우가 있을 수 있고, 고지의무위반여부에 대한 조사가 필요한 경우, 직업급수에 대한 조사가 필요한 경우, 비급여치료비에 대한 추가 심사가 필요한 경우, 통원, 입원여부에 대한 조사가 필요한 경우, 해당 치료가 적정치료인지에 대한 조사가 필요한 경우등등이 있을 수 있습니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
보험금 지급이 보류되는 사항에 대해서 말씀을 드리겠습니다. 약관상의 정의에 해당하지 않는 경우에 보류가 됩니다. 수술 후에 환자의 합병증 또는 부작용으로 인해 통원치료가 곤란한 경우 통원 기준 실손보험금만으로 수술비를 충당하기에 충분하지 않은 경우 의료기관에서 의사의 관찰, 관리를 받으면서 6시간 이상 입원치료를 받아야 하는 필요성이 인정되며, 이에 따라 입원치료를 받은 사실이 진료기록부 및 검사기록 등 객관적인 증빙자료로 입증되지 않으면 보류가 됩니다.
본인의 질병을 객관적으로 증빙할 수 있는 자료를 제출해야 하고요. 자료가 부족할 경우에 보험금지급이 보류됩니다. 그러므로 보험약관에 나와 있는 보장내용을 잘 파악하시고 객관적으로 질병을 증빙하고 치료목적이라는 것이 증명될 수 있는 서류를 제출해서 보상을 받도록 해야 합니다. 보험사에서 추가자료를 요청하면 병원에 가서 추가자료를 제출받아서 보험사에 제출하고 보험금지급 심사를 받아야 합니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
고의사고, 허위사고 의심건이나 가입근접으로 고지의무 위반력 가능성이 높은 사고나 질환이라면 지급제한이 생길 수 있습니다.
지급보류는 여러가지 사유가 있어 개별건 검토가 필요한 부분입니다.
가장 많은 경우가 비급여 진료비에 대한 부분으로 비급여 진료에 대한 필요성과 치료효과등에 대한 입증을 요구하는 경우가 있습니다.
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
보험 가입이후 조기사고이거나 보험 회사가 판단하여 조사가 필요하다고 생각되면
손사 담당자 보내서 가입자 만나서 조사 진행하거나 등 여러가지 사항이 있을수 잇습니다.
지급 보류가 걸리는 상황은 여러가지입니다.
일단 서류가 미비하여 추가 서류의 제출이 필요한 경우가 있을 수 있고 접수가 되었으나 담당자가 해당 건을
놓치는 경우도 있습니다.
또한 보험을 가입한지 얼마되지 않아 보험금을 청구한 경우, 실손 보험금이 고액인 경우(신 의료 기술이기에
전액 비급여 치료이며 해당 치료가 반드시 필요했는지 등에 대한 현장 조사가 진행됨), 가장 흔한 경우로는
도수 치료인 경우 등이 있습니다.
소위 보험 회사에서 실손으로 문제가 되어 TF팀을 만들어 처리하는 경우에는 현장 손해 사정 조사업체에
의료 자문을 받아야 하는 등의 문제가 발생되어 지급이 보류될 수 있습니다.
위와 같이 여러 상황이 있고 간단한 문제일 수도 있기에 일단은 기다려 보시기 바랍니다.
