보험
란그레
실비청구 현장심사후 추후 의사 소견서 요구
1.보험사에서 도수치료 실사 현장심사후 3주간 연락없다가 신규 추가접수하니 갑자기 의사상세 소견서 요구.
2.소견서 필요한 의학적근거를 대라 그러면 소견서 주겠다했더니 객관적 결과가 부족이라고 의사 성세 소견서 요구
3.다시 X-ray 도수치료 기록지도 다 있는데 무슨소리냐 의학적 근거 제시해야 소견서 제줄할거라고 민원접수 했더니
4 .다시 또 의사 소견서를 재요구해서
어떻게 대처해야 할지 문의 드려요
질문 1.의사 소견서를 제출해야하나요- 도수치료지는 경과확인이고 의사 치료의견을 들어야한다인데 제출 안하면 이후는 어떻게 되나요.
7개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
또 도수에 대한 질문이네요, 질문자분 말고 이런 도수치료에 대하여 분쟁이 많아요
결론부터 아주 단호하게 말씀드리면, 억울하시더라도 지금은 소견서를 제출하시는 것이 맞습니다. 제출하지 않고 계속 맞서실 경우, 그 피해는 고스란히 고객님께 돌아가게 됩니다.
1. 소견서를 제출하지 않으면 어떻게 되나요?
합법적인 '지급 보류(심사 보류)' 상태가 됩니다: 보험 약관상 청구권자(고객)는 보험사의 사고 조사에 협조할 의무가 있습니다. 보험사가 "치료의 적정성을 심사하기 위해 서류가 필요하다"고 공식적으로 요청했는데 고객이 이를 거부하면, 보험사는 "고객의 서류 미제출 및 조사 비협조"를 이유로 심사를 무기한 중단해 버립니다.
지연이자도 못 받습니다: 서류를 보완해 달라고 요청한 시점부터 제출할 때까지의 기간은 '지연이자' 계산에서 아예 제외됩니다. 즉, 보험사는 돈 한 푼 안 주고 느긋하게 기다리며 고객이 지쳐서 포기하기만을 바라게 됩니다.
금감원 민원? 홧김에 금감원에 민원을 넣어도, 보험사는 "우리는 약관에 따라 정당하게 추가 서류를 요청했을 뿐인데 고객이 거부하고 있다"고 항변합니다. 금감원 역시 "일단 요구하는 소견서는 제출하고 다시 심사를 받아보라"고 중재할 확률이 99%입니다.
2. 보험사가 '차트' 놔두고 '소견서'를 왜? 고집할까요?
도수치료 기록지(차트)는 과거부터 지금까지 '얼마나 호전되었는가(결과)'를 보여주는 문서입니다.
보험사가 굳이 딴지를 거는 포인트는 '앞으로 왜 더 받아야 하는가(미래의 필요성)'입니다. "이미 많이 좋아졌으니 이제 그만 받아도 되는 것 아니냐?"라는 자의적 판단을 들이밀기 위해, "더 받아야 한다는 주치의의 확정적인 소견을 가져와라"라고 방패막이를 치는 것입니다.
3. 해결방법 "소견서는 주되, 끌려가지는 마세요"
절대 보험사가 원하는 대로 '향후 몇 회까지만 받겠다'는 식의 한정적인 문구를 적어다 주실 필요가 없습니다.
주치의 선생님께 상황을 설명하시고, 딱 아래의 '핵심 키워드'만 들어간 일반적인 소견서 한 장을 발급받아 던져주시면 됩니다.
[필수 포함 문구]
"환자는 그동안의 도수치료로 관절가동범위(ROM) 등에서 호전 추세를 보이고 있으나, 완전한 기능 회복과 통증 재발 방지를 위해 현재 시점에서도 지속적인 도수치료가 의학적으로 반드시 필요함."
이렇게 '의학적 필요성'이 명시된 주치의의 공식 소견서가 들어가는 순간, 보험사는 더 이상 "치료 효과가 객관적으로 증명되지 않았다"는 핑계를 댈 수 없게 되어 결국 결재를 올릴 수밖에 없습니다.
이렇게 나서 이걸 빌미로 금감원에 민원을 넣는거지 화가 난다고 근거 없이 금감원에 민원 넣으면 보험사 편만 들어요
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채택된 답변안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
의사소견서 제출도가능하나 현장심사까지 진행했던건이면
현장심사시 심사자가 병원에서 소견서 징구가능했던부분아니냐고 의견전달해보세요.
그래도 안되면 금번건지급하고 추가청구시제출하겠다고해보세요.
그래도 안되면 서류요청에 응할수밖에없을것같아요.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
현장조사직원에게 주치의 소견서 직접 받으라고 하시면 될겁니다.
미 협조시 "보험금 지급 심사 및 손해사정을 위해 필요한 자료 제출·조사에 협조해야 하며, 미협조 시 보험금 지급이 제한될 수 있다"는 규정으로 관리종결될 확률이 높습니다.
안녕하세요. 이승휴 보험전문가입니다.
도수치료의 경우 가장 실손 과다청구와 부당청구가 많은 항목이라 까다롭게 보는 항목입니다.
특히나 1세대를 가지신 분들이 굳이 도수치료가 필요한 상황이 아님에도 그냥 가서 받고 청구하는 사례가 많기 때문입니다.
그래서 가지고 있는 실비에 따라 도수치료의 연간 횟수가 제한되는 경우도 있습니다.
어떠한 실손인지는 적어 주시지 않은 만큼 나중에 보험사에 연락해서 그런 내용도 있는지 한번 확인 해보시기 바랍니다.
우선 질문자 분 상황에 대해 설명 드리자면 도수치료의 초반 3~4회차 정도까지는 보험사에서도 보통 질병이나 상해코드만 진단 받으면 무난하게 인정하는 편입니다.
그러나 보험사에 따라 다르지만 일정 횟수가 지나게 되면 도수치료가 의학적으로 치료 효과가 있는 상황이냐를 따지게 됩니다.
앞서 말씀 드린 1세대 실비를 이용해 부당청구를 하는 사례처럼 의학적으로 치료 효과를 더이상 도수치료로 볼 수 없는 상황인데도 계속 받는다면 보험사 입장에서는 부당청구로 보기 때문에 질문자 분의 경우에서도 갑자기 소견서를 요청하게 된 것입니다.
물론 도수치료의 효과 여부를 알기 위해서는 몇번의 도수 치료가 필요한만큼 기존에 지금까지 받았던 도수치료에 대해서는 보험사에서도 어지간하면 그냥 지급해 주는 것으로 끝내겠지만 이후의 도수치료에 대해서는 의사가 의학적으로 도수치료가 효과가 있고 필요하다는 소견서를 제출하지 않는 이상 보험사에서는 인정해주지 않을 가능성이 큽니다.
우선 의사에게 해당 상황에 대해 이야기하고 치료에 필요하다는 소견서를 그냥 받아서 주는 것이 가장 확실합니다.
그게 안되는 상황에서 계속 소견서를 제출하지 않고 청구를 하면 보험사에서는 그 이후의 도수치료는 보장하지 않을 확률이 높고 금감원에 민원 제기를 해서 이를 따져 볼 수는 있지만 치료 효과가 있음을 입증하지 않는 이상은 받게 되기까지 매우 쉽지 않습니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
질문 1.의사 소견서를 제출해야하나요- 도수치료지는 경과확인이고 의사 치료의견을 들어야한다인데 제출 안하면 이후는 어떻게 되나요.
: 도수치료는 현재 실손보험에서 분쟁이 많은 사안으로 일정 회수가 초과하는 경우 해당 치료가 적정한지를 심사하게 됩니다.
주치의의 소견이 있다면 심사가 조금은 더 수월 할 것이고, 만약 제출하지 않는다면, 보험사에서는 지급을 안하거나, 의료자문동의를 해달라고 요청할 것입니다.
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.
■ 제출 하시는게 좋습니다.
도수치료.. 분쟁 정말 많습니다.
이미 조사 진행이 된 상태이긴 하나,
거절이 아니니 다행입니다.
현장심사까지 진행됨
→ 이미 ‘의심건’으로 분류된 상태3주간 무응답 후 갑자기 소견서 요구
→ 내부 검토 후 “지급 거절” 보다는 "현상태로는 보류" 가능성.“객관적 근거 부족” 주장
→ MRI/X-ray로 치료 필요성이 명확하지 않다고 판단
많은 횟수의 도수치료를 청구한게 맞다면
보험회사도 정말 꼼꼼히 검토하고 확인하는게 현실인데요.
그럼에도 불구하고 현재 상황은
지급 거절로 하기엔 보험사도 어려운 상황으로 보입니다.
■ 질문에는 없지만, 아마도 10회이상 치료를 하신거 같습니다.
지금 길을 2가지로 본다면,
(1) 의사 소견서 제출 안하면.. 아주 지루한 싸움(?)이 될거로 예상이 됩니다.
(2) '치료 필요성'이 반영된 의사 소견서 제출시에는 빠른 결정이 될 듯 합니다.
(중요)
만약 담당 의사가 [치료필요성]이 반영된 소견서 발급을 거부한다면..
질문자님께는 어려운 상황이 될거로 보입니다. ㅠㅠ
■ 저라면 이렇게 먼저 해 볼 거예요.
1)- 보험사에 "소견서 양식"을 하나 달라고 해봅니다.
'구체적으로 어떤 내용을 확인하고 싶은지' 의사에게 전달하기가 너무 어려우니,
이럴때 꼭 들어가야 하는 질문을 담은 양식을 하나 달라.
보험회사도 확인 해야 하는게 있어서 상세한 소견서를 요청하는 거니까.
어떤 내용을 상세히 넣어야 하는지 양식을 만들어 주면 받아 오겠다. 고 해볼꺼예요.
의사도 정해진 기준이 있으면 써주기가 더 좋습니다.
2)- 보험사에서 양식을 준다면, 맞춰 받아오시면 되는데요
아래 내용이 첨부되면 지급에 도움이 될 듯 하니 참고해 주세요.
(의사 선생님께 아래 내용이 사실이라면 포함해 달라고 하시면 됩니다)
단순 통증 완화가 아닌 '기능적 회복' 강조:
"통증이 줄었다"는 표현보다 "관절 가동 범위(ROM)가 개선됨",
"보행 능력이 향상됨" 등 객관적인 수치를 언급하는 것이 유리합니다.
(치료 효과가 확실히 드러난다면 좋습니다.)
혹시라도 치료가 끝난게 아니라면..
향후 치료 계획:
"현재까지의 치료로 이만큼 호전되었으며,
완치를 위해 향후 몇 회의 추가 치료가 필요함"이라는 내용이 있으면
추후 신규 접수 시에도 도움이 됩니다.
현재 실손보험 청구에 있어서
분쟁이 많은 치료중 하나가 '도수치료'라서
심사가 가장 까다롭다고 봐도 됩니다.
번거롭고 귀찮겠지만,
추가 확인서류 요청은 어쩔 수 없는 부분이니
잘 준비 하셔서 빠른 지급이 되시길 바랍니다.
최근 비급여 도수치료등에 대해 보험회사의 심사가 강화되고있는 추세입니다.
치료의 필요성뿐만 아니라 치료효과까지 입증이 필요하기에 상세소견서에 치료효과 등도 포함이 되어야 할 것입니다.