보험사에서 공단에서 돈이 지급된다며 지급해주지 않는 돈도 있나요?
할머니께서 수술을 하셨는데 보험사에서 건강보험공단 에서 돈이 나온다며 실비 청구한 돈을 일부 주지 않습니다
이런 경우도 있나요? 이런걸 보험 계약할때 보통 고지 해주는지요
안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.
본인부담금 상한제 초과금은 실손보험에서 중복 보상을 하지 않고 있습니다.
공단에서 환급받으면 돌려주겠다는 약정서 보내줘야 지급종결 할 것 입니다.
안녕하세요. 아하 커뮤니티 지식 파트너사 시그널플래너입니다.
과도한 의료비로 인한 부담을 덜어주기 위해 본인부담상한제를 시행하고 있습니다.
본인부담금 상한제는 연간 본인부담금총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우
초과금액을 공단이 부담하는 제도로 사전급여 사후환급으로 구분합니다.
본인부담상한액 초과금에 한해 공단에서 지급을하게되는데
실손의료비와는 중복보상을 하고 있지 않다보니
공단에서 환급되는 의료비는 실손보험에서 지급하지 않습니다.
영업전화가 없는 채팅 보험상담 앱, 시그널플래너에서 답변드렸습니다.~!
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
실비는 실제 손해본 비용 아니면 보장이 안됩니다.
건강보험 상한제로 인하여 환급받는 부분은 이득일 수 있는 부분이기에 이부분을 빼고 보장한다는 것이죠.
즉 본인부담상한제 환급금은 보장이 안됩니다
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
건강보험공단에서 보장하는 부분은 실손보험에서 보장하지 않도록 되어 있어서 공단 지급액은 제외될 수 있습니다.
약관에 명시되어 있지만 계약 시 상세히 설명되지 않는 경우도 있으니 약관을 확인하거나 문의해보시기 바랍니다.
감사합니다.
안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.
실손보험은 가입자가 실제 사용한 병원비용을 보장하는 상품으로 건강보험공단에서 본인부담 상한제로 돌려받을 금액이 있다면 돌려받을 금액만큼 차감후 실손보험금을 지급합니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
본인부담상한제 초과금은 공단에서 환불이 가능한 금액으로 실손의료비 약관상 지급제외 대상입니다.
따라서 상한제 초과금액이 확인된다면 보험사에서 선제외 혹은 지급후 반환 요청이 있을 수 있습니다.
안녕하세요. 이준석 손해사정사입니다.
대한민국 국민이라면 누구나 가입해야하는 건강보험은 본인부담상한제를 시행하고 있습니다.
본인부담상한제는 개인이 의료비로 부담해야하는 금액 중 일정한도를 초과하지 않도록 하여 국민의 과도학 의료비 지출을 방지하기 위한 국가적인 정책중 하나 입니다.
따라서 지출된 의료비중 건강보험공단에서 환급받을 수 있는 금액을 실손보험회사에서는 공제 후 지급합니다.
이를 공제하지 않고 실손에서 보상하게되면 오히려 지출된 의료비용보다 더 많은 금액을 보상받으므로 도덕적 해이가 발생할 수 있고 공단재정에도 부담이 될 수 있기 때문입니다.
다만 본인부담상한제는 일부 비급여 항목이나 개인이 선택한 고가 치료등에는 적용되지 않을 수 있습니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
건강보험공단에서 소득분위에 따라 건보료 기준으로 일정금액을 초과하는 급여치료비를 환급해주는 본인부담환급금과 실손보험금을 중복으로 보장받을 수 없습니다.
보험가입시 대부분 중복수령 할 수 없다는 내용에 대해 자주 발생하는 일이 아니기 때문에 알리는 경우가 드물지만 약관에 명시되어 있습니다.
안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.
우선 해당 경우는 건강보험공단에서 수입 대비 의료비를 과다 지불한 경우 환급해주는 제도입니다.
그렇기 때문에 이 부분은 매우 정상적인 상황입니다.
그리고 이 부분은 보험사에서 사전 고지를 하지는 않습니다. 대상이 될지 안될지는 처음에는 자기네들도 정확하게 모르기 때문에 그렇습니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
할머니께서 수술을 하셨는데 보험사에서 건강보험공단 에서 돈이 나온다며 실비 청구한 돈을 일부 주지 않습니다
이런 경우도 있나요? 이런걸 보험 계약할때 보통 고지 해주는지요
: 실손보험에서는 실제부담한 의료비를 보상하는 보험으로,
건강보험에서 환급되는 의료비는 보상하지 않습니다.
건강보험 본인부담환급금제도는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도로 다음해에 환급해 주기 때문에,
이는 본인이 실제 부담한 의료비가 아니기 때문에 보상하지 않는다고 약관에 규정되어 있고,
해당 약관은 유효하다고 법원도 인정하고 있습니다.
안녕하세요. 이태영 보험전문가입니다.
…
네, 이런 경우가 있을 수 있습니다. 건강보험공단에서 지원받은 금액을 제외하고 실비 보험금을 지급하는 경우가 있습니다. 보험 계약 시 이러한 사항은 보통 약관에 명시되어 있으며, 보험 설계사가 설명해 주어야 합니다. 계약 전 약관을 꼼꼼히 확인하는 것이 중요합니다
