실손보험 입원치료가 아니라 통원치료 맞나요?
어머니가 실손보험 가입했는데 허리 시술 받고 퇴원했어요
오전 11시 시술 22시 퇴원했는데
진단서 입원확인서 진료비 세부내역서 진료비영수증 제출 했는데 통원치료금액으로 준다고하는데
맞는건지 문의합니다
시술비 300정도 나왔는데
보험처리 안되면 너무 어렵네요
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
짧은시간에 이루어지는 시술은 입원의료비로 보상이 안되고 외래의료비로 보상이 되는것이 대부분입니다 예전처럼 병원에 6시간이상만 있으면 입원으로 인정하여 보상한다는것은 지금은 인정되지 않는것이 많습니다 그래도 병원에 있었던 시간이 길었던건 의사의 소계이 있었던것이라면 보험사에 민원을 제기해 보는것도 방법이긴합니다
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
실손보험에서 입원은 의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것입니다. 즉 의사의 치료목적과 입원이 인과관계가 있음을 입증할 수 있는 자료가 충분히 보험사에 제공되어야 합니다. 입퇴원확인서에 입원부터 퇴원까지의 기록이 객관적으로 증빙될 수 있도록 나와야 합니다. 일단 보험사에 입원이 아닌 통원으로 보는 이유를 서면으로 제출받으시고요. 입퇴원확인서가 의사의 소견에 의한 것이라는 것을 객관적으로 증빙할 수 있는 자료를 제출해야 합니다.
대법원 2006년 판례에서는 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물 투여 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서 보건복지부 고시인 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미하지만 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수 없고 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단한다고 나옵니다. 즉 증상과 진단 및 치료 내용과 경위, 환자의 행동이 객관적으로 입원이 필요하다는 것이 증빙되어야 합니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
병원에서 입원을 시키고 치료하였는데 보험사에서 통원만큼만 지급한다는 거죠?
영수증이 ‘입원’으로 찍혀 있고 6시간 넘게 병상에 있었으면 실손은 ‘입원비’로 받습니다.
영수증이 외래로 되있으면 병원에 낮병동(입원) 코드로 정정 요청 후 재발급 받으세요.
간호기록, 수액·모니터 기록이 있으면 입원 필요성이 입증되서 300만 원도 입원의료비로 청구 가능합니다.
보험사에서 통원만 준다면 입원확인서 + 간호기록지 추가 제출하고 이의신청하세요.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험사에서는 입원 여부를 의료기록과 의사의 소견서, 치료 내용 등을 종합적으로 판단합니다.
만약 입원으로 인정받기 어렵다면, 입원 필요성을 증빙하는 서류를 다시 요청하거나, 의사의 소견서에 ‘입원 치료’임을 명확히 기재하는 것도 방법입니다.
안녕하세요. 김지용 보험전문가입니다.
보통 6시간이상 입원시 1일 입원으로 보는데요.
다시 확인해보시고 따지셔도 됩니다. 무조건 입원으로 실손받으셔야죠.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
최근 과잉진료 여부에 대하여 심사가 강화되어 당일 입원이라도 허리디스크로 당일입,퇴원을 하신 경우에도 통원으로 지급되는 경우가 많이 있습니다.
의사의 소견과 당일 입 퇴원을 하시면서 간호받은 내역 등을 상세히 첨부해야 그나마 분쟁이 적어집니다.
일반적으로 6시간 이상의 입원시간과 의학적으로 '입원'이 필요한 치료행위가 이루어져있는가 가 입원한도로 보장받을 수 잇는 핵심 요지입니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
진료비영수증에 입원에 체크되어 있으면 입원으로 보상을 받을 수 있습니다.
통원에 체크되어 있는지 확인해보시기 바랍니다.
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
이러한 실손보험을 청구할때 관련 내용을 통원치료로 보는 것은 입원을 하기 위한 필요성이 상대적으로 부적해서 라고 볼 수 있을 것이라고 보입니다. 다만 입원에 대한 기록과 함께 입원 기록 확인서가 있다면 이러한 것은 입원처리가 되고 또는 의사의 권고에 따라 1박이상의 입원을 하였다면 이는 입원처리가 될 것으로 보여집니다. 따라서 만약 입원한 것으로 입원처리를 받길 희망하신다면 의상의 입원 권고에 대한 서류나 병실사용에 대한 입원 확인서 등을 준비하여 보험사에 제출하시는 것도 방법이라고 볼 수 있습니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
오전 11시 시술 22시 퇴원했는데
진단서 입원확인서 진료비 세부내역서 진료비영수증 제출 했는데 통원치료금액으로 준다고하는데
맞는건지 문의합니다
: 우선 어떤 허리의 어떤 시술을 하셨는지는 알 수 없으나,
실비보험에서는 입원을 해야할 타당한 이유가 있는지, 입원하여 어떠한 조치를 받았는지등을 조사하게 되어,
실질적인 입원치료에 해당되는지를 체크하게 됩니다.
따라서, 입원으로 인정을 받기 위해서는 해당 의무기록을 발급받아, 의료기관에서 시술후 어떠한 조치를 했으며, 어떠한 치료를 했는지를 체크하고, 입원을 해야할 특별한 사정이 있었는지의 소견서를 발급받아 보험사와 분쟁을 해볼수는 있습니다.