실비보험 청구 지급여부 좀 확인해주세요
제가 23년 6월에 새로운 실비보험을 계약했어요. 지금까지 청구할일이 없었다가 연말정산하면서 의료비부분 청구 할 수 있는건 하라는 지인의 말에 23년 11월 피부과 다닌게 생각이 나서 청구를 했습니다.
해당건은 초기진료지와 23년 세부내역서 진료확인서를 추가로 내야한다더군요.
11월 청구지만 그 이전부터 해당건으로 진료한 내역을 확인하기 위함이라더군요.
그런데 미지급된다는 답변을 받았습니다. 그이유는 실비보험 계약당시 1달이내에 병원에 간적있냐는거에 제가 아니오를 체크했기 때문이라는데..저는 단순진료(피부 알러지)는 해당되는게 아니라 생각했고 그걸로 청구할 생각을 해본적이 없어서 아니오라고 한건데 아니오라고 했는데 진료확인서를 보니 23년6월 계약 한달전에 진료다녀왔기에 상응하지 않는 내용으로 해당건은 미지급된다라고 말하더군요. 제가 실비 보험으로 우체*도 교*도 다 들고 청구하는데 이런문제가 없었는데 농*은 절대로 줄 수없다는 원칙으로 어떻게든 지급 안되는 방법을 찾아 안내하는 느낌이 들어서요~ 이게 맞는건가요?
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험금을 지급받지 못한 이유는 고지의무 위반 때문으로 보입니다. 보험 가입 시, 최근 5년간의 병원 이용 기록을 정확히 고지해야 하는데, 이전에 치료받은 내역을 고지하지 않으면 보험사가 면책 조치를 취할 수 있습니다. 특히, 가입 전 치료와 관련된 사항을 '아니오'로 고지했으나 실제로 병원에 다녀왔다면, 그로 인한 부지급은 정당한 사유일 수 있습니다. 따라서 보험사와의 조율이 필요하며, 향후 큰 청구를 고려할 때 고지 사항을 정확히 확인하고 제출하는 것이 중요합니다.
좀 더 자세한 의료기록 검토가 필요한 부분입니다.
위 내용만으로 보면 11월 청구건이 계약이전 치료건과 관련이 있거나 계약 당시 고지의무 위반사항이 등으로 인해 보험금 지급이 거절된 듯 합니다.
고지의무 위반사항이라면 보험계약 해지를 했을 것이나 해지를 하지 않는 것에는 이유가 있을 듯 하기에 의료기록과 보험회사에서 지급거절 사유에 대한 구체적인 내용 검토를 해야 할 것입니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
보험상품은 모두 가입전 알릴의무가 있습니다.
3개월 길게는 5년 동안의 의료행위 받은 내역을 고지해야하며 미고지시 계약이 해지되거나 보장이 제한될수 있습니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
원칙은 건강보험관리공단에서 보관하는 개인의 의료기록은 최대 5년간 보관하기 때문에 보험회사에서 보험계약자의 의료기록을 조사할 때 보는 것은 최대 5년 이내 해당 보험계약자가 병의원을 이용한 기록이 있느냐를 봅니다.
그리고 보험계약 당시에 보험계약자는 최근 5년 이내 병의원을 이용한 사실이 있거나 약을 처방받은 사실이 있다면 고지해야 하는 것이 의무입니다. 만일에 사전고지의무를 어긴다면 보험사는 면책사항으로 보험금 지급거절할 수 있으며 경우에 따라서는 보험계약해지도 가능합니다.
보험회사에 따라서는 최근 1년 이내 병의원 이용여부를 묻는 곳도 있습니다. 가장 좋은 것은 건강보험관리공단에 최근 5년간 병의원 기록지를 가지고 보험계약할 때 사전고지 자료로 제출하고 보험계약자는 해당 기록을 보고 사전고지 사항에 예 혹은 아니오를 선택하는 것이 가장 안전합니다.
일단 해당 보험사에서 그렇게 하였다면 그렇게 받아들이시고 최근 5년 내 건강보험관리공단에 내 의료기록을 발급받으셔서 내가 사전고지할 때 빠뜨린 부분이 없는지 확인해보실 필요도 있겠습니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
보험을 가입하실때 이전 건들을 청구할 생각이 없더라도 고지사항을 정확하게 하셔야합니다.
고지의무 위반으로 감액, 강제해지 등의 불이익을 받을 수 있습니다.
고지의무를 위반하고도 간혹 적은 금액을 청구했을때 그대로 지급해 주는 경우도 있긴하나 추후에 큰 금액을 청구했을때 위와 같이 부지급할 수 있습니다.
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
고지의무 위반으로 인한 보험금 부지급인것 같습니다.
사실 고지의무 위반으로 인한 것이라면 보상이 안되는 것이 맞습니다.
이부분에 대해서는 보험사와 적당히 조율 또는 타협을 하셔야 할 것 같습니다.
또한 해당 건으로 인한 연장선으로 피부과 진료를 받은 것이라면 가입 이전에
발생한 질병에 대해서 고지를 안한것은 고지의무 위반이 맞습니다.