안녕하세요. 박경태 전문가입니다. 010-4310-4725
Q. 보험 보상담자가 보상이된다해서 시술을 받았는데 청구하니 다른 보상과 직원은 안된다고하는게 말이되나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.손해사정인의 도움을 받아서 대응할 필요가 있어 보입니다. 입원에 대한 보상을 받으려면 입원에 대한 적정성이 의사소견서나 진단서에 기재가 되어야 합니다. 보험회사 측에서는 의사소견서나 진단서를 가지고도 다른 상급 병원에 자문을 외래해서 해당 허리디스크가 입원을 해야 하는 정도인지를 판단해보고 입원으로 적정한지 통원으로 적정한지를 판단하고 결정을 내리게 됩니다. 해당 내용에 대해서는 손해사정인의 도움을 받아서 입원에 대한 적정성이 의사소견서와 진단서에 기재되어 있다는 것을 어필하면서 해당 보험회사에 허리디스크 수술에 대한 입원이 아닌 통원으로 보는 이유에 대해서 서면으로 제출해달라고 요구를 해야 합니다. 그렇게 해서 허리디스크로 입원을 해서 나온 진료비를 청구받도록 해야 합니다. 처음 보상팀과 다르게 한 이유에 대해서도 서면으로 이유서를 제출받으시고 약관에 따른 것인지도 확인받아야 합니다.
Q. 헬스장에서 일어난 사고에 대한 책임은 누가 지게 되는 건가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.이용자가 골절을 입은 경우에는 핼스장이 가입되어 있는 체육시설업자배상책임보험에 의해서 보상을 받게 되는데요. 헬스장 측의 바벨이 안전하게 걸려있어야 하고 바벨이 떨어지지 않도록 안전조치의무를 다하였는지 여부등을 고려해서 과실여부를 판가름하게 되고요. 이용자의 과실여부도 상계하고 피해를 입은 이용자의 주의의무 등도 고려해서 과실상계를 따져서 골절에 대한 보상금을 지급하게 됩니다. 체육시설업자가 소유, 사용 또는 관리하는 시설 및 그 시설의 용도에 따른 업무의 수행으로 생긴 우연한 사고로 인하여 피보험자인 헬스장 안에서 이용자가 서로간의 실수로 보험사고가 발생하여 신체 또는 재물에 손해를 입힌 경우에 손해배상책임을 담보합니다.체육시설업자배상책임보험은 헬스장의 경우에는 임의 가입대상인 체력단련장이라서 가입이 되어 있을수도 있고 안되어 있을 수도 있습니다.참고로 체육시설업자배상책임보험은 배상하지 않는 경우는 먼저 계약자 피보험자 혹은 대리인의 고의 즉 헬스장측의 고의로 이루어진 보험사고는 보상하지 않으며 전쟁,혁명, 내란, 사변, 테러 폭동 및 유사한 사태로 인한 손해배상책임, 지진, 분화, 해일, 기타 천재지변, 계약자 피보험자가 소유, 사용, 관리함에 따른 재물에 정당한 권리를 가진 자에 대한 책임, 약정상 가중책임, 여섯째 핵연료 및 방사선 물질에 대한 배상책임,일곱째 피보험자와 세대를 같이하는 친족의 업무 중 손해, 여덟째 통상적 배출, 배수에 의한 배상책임, 아홉째 에너지, 관리할 수 있는 자연력, 상표권, 특허권 등 무체물에 입힌 손해, 열째 피보험자에 고용된 자의 업무상 신체장해 손해, 열한번째 벌과금, 징벌적 손해, 채무불이행 또는 이행 지체 따른 배상책임은 보상하지 않는다고 합니다.
Q. 사회복지사가 공공기관에서 일하면 준공무원 대우를 받나요?
안녕하세요. 박경태 사회복지사입니다.공공기관에 일하는 사회복지사들이라고 해서 대우가 크게 달라지는 것은 없다고 봅니다. 사회복지공무원도 안정적인 수익은 받지만 처우에 대해서는 만족하지 못하는 것 같습니다. 사회복지사 자격증 취득자는 많지만 현직으로 활동하는 비율이 낮아서 인력 붖고에 시달립니다. 인력이 부족하면 임금이 올라야 하지만 월급은 그대로라고 합니다. 과거에 사회복지사 임금은 2010년 174만원에서 2011년 157만원으로 줄기도 했다고 합니다. 사회복지사 1명이 담당해야 할 클라이언트는 엄청 많다고 합니다. 다만 공공기관에서 일을 한다면 민간영역에서 일하는 6만여명의 사회복지사들이 공무원 수준의 여를 원하는 점을 감안한다면 그나마 상대적으로 좀 더 나을 것이라는 생각은 해봅니다. 2013년 1월 경기도 용인시의 사회복지 공무원이 투신하고 2013년에 사회복지 공무원 3명이 과도한 업무로 스스로 목숨을 끊는 것을 감안하면 꼭 좋다고만 볼 수도 없는 것 같습니다.
Q. 자상처리 합의 이후 실손보험금 청구 질문이요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.자상처리합의 보상금을 제외하고 나머지를 의료비에 대해서 실손으로 보상을 받게 되겠습니다.가해자가 없는 단독 교통사고의 경우에는 내 자동차보험에서 보상을 받게 되는데요. 자동차상해나 자기신체사고 둘 중에 하나로 가입되어 있을 것이고 이 둘 중에 하나로 보상을 받으시는데요. 무과실기준으로 보험금을 산출해서 받는 것입니다. 자동차상해담보는 대인배상 기준으로 산정한 금액을 내가 피해자인 상황과 똑같이 전액 보상 받고요. 자기신체사고라면 부상급수, 장애급수에 따른 한도액 내에서 손해액을 받게 됩니다. 그래서 한도를 초과하는 경우에 대해서는 실손보상으로 처리해야 합니다. 그렇게 실손보상은 자상처리합의 보상금 외에 진료비로 나가는 부분에 대해서 보상을 받게 됩니다. 2세대라면 표준화1차인 경우에는 1만원과 2만원 중에서 공제하고 표준화2차는 1만원 2만원 또는 의료비 20%중 큰 금액을 공제하며 표준화3차는 1만원과 2만원중에 급여는 10%와 비교해서 큰금액 공제 비급여는 20%와 비교해서 큰 금액을 공제합니다. 3세대는 앞과 같구요.
Q. 사랑니를 발치하면 치과보험에서 보험금지급되나요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.사랑니 치아가 치아우식증 충치에 의한 것이라도 치아보험으로 보상이 안되고요. 실손보험에서 급여부분에 대해서 보상이 가능하겠습니다. 치아보험에서 보장하는 치아는 영구치를 말합니다. 다만 제3구치인 사랑니, 과잉치 및 선천적 기형치는 제외합니다. 그래서 사랑니가 치아우식증에 의해서 발치를 하더라도 치아보험에서는 보장받을 수 없습니다. 치아보험 내지 치과보험에서는 치아우식증 및 치주질환에 대한 치과치료 보장개시일은 계약일로부터 그 날을 포함해서 90일이 지난 다음날부터 보장을 합니다. 재해사고에 대한 치과치료 보장개시일은 계약일로부터 보장합니다. 연간이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간입니다. 다만 사랑니 발치는 급여 부분에 한해서 실손보험으로 보상이 가능하기 때문에 진료받은 비용의 20%나 1만원 혹은 2만원 중에서 큰 금액을 자부담으로 하고 나머지를 돌려받겠습니다.