안녕하세요 이영찬 전문가입니다.
Q. 상해코드인데 왜 상해수술비가 면책일까요?
인대파열에 대해서는 초음파나 mri 등으로 보아야 정확한 판독이 가능하며 엑스레이만 보고 건측과 환측의뼈사이 거리만 측정하여 퇴행성이라고 판단한 것으로 보입니다.초음파 판독결과에 최근에 파열된 것이 확인이 되면 어지간하면 상해로 보상이 되나 직접 검사를 하고 치료를한 주치의의 판단보다 본인들의 자문결과만으로 지급을 하지 않는 M사와 같은 경우도 있습니다.상해로 인한 것이 확실하다는 판단이 들면 제3의료 기관에 감정을 받는 것이 그나마 가장 빠르게 보상을 받는방법이기는 하며 최근 금감원 민원을 넣는다고 하더라도 이전만큼 효과가 없고 그 결과도 결국 재판정을받아보라는 것으로 나오는 경우도 있으나 민원이 자꾸 쌓이면 조금은 변화가 생길 수도 있다고 봅니다.
Q. 급여제한여부 조회를 병원에 직접 신청해야하나요?
건강 보험 적용 여부의 판단이 어려운 경우에는 의료 기관에서 일단 건강 보험을 적용한 후에 건강보험 공단에건강보험 급여 제한 여부 조회서를 2부 작성하여 1부는 병원에서 보관하고 1부는 건강보험 공단에 제출하여그 판단을 받아 볼 수 있습니다.조회를 한 경우에는 7일 이내에 그 결과를 통보하게 되어 있으니 병원에 확인을 한 번 해 보시기 바랍니다.
Q. 실손의료보험이 과잉진료에 반복적으로 이용되면 보험 재정에는 어떤 영향을 미치나요?
과잉 진료로 실비 보험료가 많이 나가게 되면 결국 보험사는 손해율이 올라갈 수 밖에 없고 그것을 만회하기위해서 전체적인 보험료을 높게 받을 수 밖에 없습니다.그렇게 되면 선량한 보험가입자들도 높은 보험료를 낼 수 밖에 없어 불이익이 발생하게 되고 실제로 치료가필요한 경우에도 과잉 진료라는 편견을 가지고 판단하게 되어 보상이 어려워지게 됩니다.
Q. 실비보험관련 (도수치료 하루한도금액이 질병통원으료비 가입금액인건가요?
질병 통원 의료비 한도가 30만원인 경우 최대 30만원까지만 보상이 됩니다.문제는 도수 치료라는 것이며 질문자님이 말씀하신바와 같이 보험 회사는 도수 치료 자체에 치료 효과가 없다고보기에 도수 치료가 처음이거나 횟수가 작아 청구 금액이 작은 경우에는 보상이 되나 그러치 않고 횟수가 10회가넘어가는 경우에는 경우 현장 조사를 통해 의료자문을 받자고 하는 경우가 많아 보상이 까다롭습니다.그나마 도수 치료를 받은 의무기록이 상세하고 치료의 효과가 있다는 것이 기재가 되어야 유리합니다.
Q. 백내장수술은 수술비 몇종에 해당하나요
백내장 수술은 1종~3종 수술보험금 담보의 별표 수술의 종류에서 백내장 수정체 관혈 수술에 해당하여2종 수술에 해당하는 금액이 보상이 됩니다.