한의원 초진후 보험금 청구관련하여 상해및 질병
공원에서 거꾸리 이용하다 발한쪽이 운동화에서 빠지면서 다치게 됐는데요 이에 허리및 목통증으로 한의원 방문하였습니다. 방문첫날 증상에 대해서만 간략히 얘기했고 내원한 경위는 특별히 얘기하지 않았습니다. 나중에 이게 문제가 될줄 몰랐지만요. 이후 계속해서 치료받고 있던중 실비 보험금을 청구하게 되었는데 청구하던 날 여러건의 청구를 모아서 하다보니 한의원 청구건을 질병으로 청구하게되었습니다. 이후 보험사에 연락하여 상해로 변경가능한지 문의하였고 변경가능 하니 한의원에서 초진차트 혹은 진료확인서 소견서를 제출하라고 하더군요. 한의원에 문의하니 초진시에 상해에 대해 얘기하지않아 질병코드로 제줄되어 초진차트 변경은 어렵다고 하여 보험사에 해당상황에 대해 얘기했습니다 이에 보험사는 진료확인서상에 해당사고 내용을 작성하여 서류제출하라고 다시 요구합니다 그런데도 한의사는 해당내용에 대해 알아보겠다고 합니다. 이문제가 이렇게나 어렵고 난감한 상황인가요?
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
공원에서 거꾸리를 이용하다 다치신 상황이 안타깝습니다. 보험금 청구 시 초진 기록이 중요하기 때문에 한의원에서 상해 경위를 정확히 기재하지 않은 점이 문제로 작용할 수 있습니다. 보험사는 상해와 질병에 대한 지급 기준이 다르기 때문에 진료 확인서에 사고 내용을 기재해 달라고 요구하는 것입니다. 한의원 측에서 초진 기록을 수정하기 어려운 이유는 의료법에 따른 진료 기록의 변경 제한 때문입니다. 이럴 경우 한의원과 협의하여 진료 확인서에 사고 경위를 명확히 기재하도록 요청하는 것이 좋습니다. 추가적인 증거가 있다면 함께 제출하면 도움이 될 수 있습니다. 상황이 복잡하더라도 차근차근 진행하시면 해결될 수 있을 것입니다.
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.
해당 내용 읽어보니 많이 답답 하셨을것 같습니다. 그이유는
실손보험의 상해/ 질병 의 지급기준이 다르기 때문에 보험사는 이를 명확하게 입증하여야합니다.
한의원입장에서는 초진당시 환자 설명 없이 상해 경위를 적지 않았기에 사후 수정이 어렵다는 입장은 의료법 상 진료기록 수정 제한과 연관되서 그런걸로 판단됩니다.
제가 생각하는 대처방법으로는한의원과 협의하여 진료확인서에 환자본인 진술에 따르면 공원 운동기구 사용중 외상발생 후 내원이라는 문구 기재를 요청 하는 방법이 있습니다.
사진이나 당시 기록이 있다면 첨부해도 좋을거같습니다.
개인 자필 진술서 첨부 해보는 방법도 있을거같습니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
그런데도 한의사는 해당내용에 대해 알아보겠다고 합니다. 이문제가 이렇게나 어렵고 난감한 상황인가요?
: 이런 경우 한의원측은 해당 치료에 대하여 건강보험공단에 이미 진료비 청구를 하였을 것으로
이것이 시간이 경과한 후 변경이 된다면 건강보험공단측에서 문제를 제기할 수도 있기 때문입니다.
따라서 진단코드는 변경하지 않고 진료확인서상에 내용기재를 요청한 것인데,
한의원측은 이것이 추후 건강보험공단측에서 문제가 될것을 우려하기 때문입니다.
하지만, 크게 분쟁이 될것이 없으니, 일단 기다려보시고,간단히 확인서를 징구하여 제출하시면 됩니다.
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
병원의 경우에는 초진차트나 진단을 바꾸는 경우는 자신의 했던걸 번복해야하는 경우라 특별한 상황 아니면 잘 안해주려고 하더군요..문제가 생기면 자신에게 돌아올 수 있기 때문입니다..
그래도 바꿔주시는 분들도 계셨습니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
거꾸리를 이용하다가 발한쪽이 운동화에서 빠지면서 다치게 된 것이 우연성, 외래성, 긴급성의 3가지 요건에 해당되어서 상해에 해당하더라도 허리 및 목통증이 기존에 질병으로 인해서 통증이 심해진 것이라면 상해가 될 수 없습니다. 기왕증이 없어야 한다는 것입니다. 기왕증이 있는 경우에는 상해로 보지 않고 상해에 대한 보험금도 지급되지 않습니다. 의사나 한의사는 초진차트를 적을 때에 정확하게 적지 않게 되면 의료관리법 등의 위반으로 처벌도 받을 수 있기 때문에 알아보고 정확하게 기재하지 않으면 안됩니다. 가급적이면 초진에서 바로 정확하게 기재가 되는 것이 좋습니다. 수정을 하면 상급기관에서 이상하게 볼 수 밖에 없으니깐요.
그리고 수정을 하게 되는 경우에는 당국에서 의심할 수 있기 때문에 더더욱 조심스러울 수 밖에 없습니다. 그래서 가급적이면 처음 방문했을 때 거꾸리를 이용하다가 다쳤다는 것을 말해야 합니다. 내원한 경위를 한의사가 물어봤을텐데 이야기하지 않은 것부터가 문제가 있는 것입니다. 초진차트에 대해서는 처음부터 정확하게 기재하지 않으면 나중에 현장조사가 나왔을 때 문제가 될 수 있는 것이 보험사기로 차트를 조작하는 경우도 있기 때문입니다. 그렇기 때문에 한의원이나 의원등에도 이러한 사항에 대해서 심사숙고해서 확인하고 할 수 밖에 없는 것입니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
실손보험이 몇세대인지에 따라서 차이는 있을 있으나 예전 상해의료비가 아니면 또는 1세대실비중 질병은 한의원이 보상이 어려울 수 있으나 이후 실비는 질병이나 상해모두 본인부담금 공제가 같습니다 급여부분만 보상이 가능한점도 감안하시기 바랍니다
보험회사는 서류 중심으로 판단을 합니다.
위 내용을 보면 병원기록상 상해에 대한 내용이 없습니다.
상해에 대한 내용이 없다면 질병으로 판단하기에 위 건에 대해서는 상해로 보험금 지급이 어렵다고 보셔야 할 것입니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
병원에 처음 방문하여 문진시 상해의 원인을 정확히 설명하여 초진기록지에 적혀 있어야 상해보험금 청구시 문제가 되지 않습니다.
상해로 보험금 청구시 초진기록지를 요구하는 경우가 많아 초진기록지가 중요합니다.
처음 기록한 초진기록지는 대부분 변경하기가 어렵습니다.