4세대 실손의료 비급여수술 보장여부
안녕하세요.
제가 자궁근종관련 다빈치로봇수술(법정 비급여)을 진행할 예정인데 보험사에 문의해도 상담사마다 다른식으로 얘기하고 잘 모르겠더라구요 보험사에서 말씀하신 부분이
‘건강보험이 적용된 비급여수술’은 보장된다고 하시는데 이 말이 법정 비급여 수술이 해당된다는 말일까요?
농협의 4세대 실비보험을 가지고있습니다. (헤아림 실손의료비보험2201)
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
비급여수술도 실비에서는 보상이 됩니다 다만 입원의료비로 보장이 될지 외래의료비로 보상이 될지는 따져봐야 할 것입니다 당일수술을 할때는 외래의료비한도로 보장이 되며 입원하여 수술을 할때는 입원의료비로 보상이 가능합니다
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
자궁근종 관련 다빈치 로봇 수술은 법정 비급여 수술로 분류됩니다. 보험사에서 말하는 '건강보험이 적용된 비급여수술'은 일반적으로 건강보험이 적용되는 수술과는 다릅니다. 따라서 다빈치 로봇 수술은 실손의료보험에서 보장받을 수 있습니다. 하지만 보장 범위와 본인 부담금은 보험 약관에 따라 다를 수 있으니 정확한 내용을 확인하는 것이 중요합니다. 수술이 의료적으로 필요하다면 보험금 지급 가능성이 높습니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
다빈치로봇수술은 법정비급여 항목입니다.
법정 비급여란 신의료기술 등 아직까지 일반화되지 않아 금액이 상대적으로 비싼 의료기술을 말하며 보건복지부에서 안정성이나 치료의 효과를 인정받아급여로 볼 수도 있으나 이를 급여로 할 경우 공단의 재정 상태 등에 악영향을 미쳐 비급여로 정해놓은 영역이라 보시면됩니다.
법정비급여는 실손의료비에서 보상을 받으실 수 있습니다.
안녕하세요. 지사현 보험전문가입니다.
질문자님 말씀처럼 로봇수술은 법정 비급여 수술에 해당됩니다.
자궁근종의 경우 근종을 제거하는 수술방법중 복강경 수술과 로봇수술이 있는데요.
최근 보험사에서 부인과 질환 수술에 이용하는 다빈치 로봇수술에 대해 의료자문을 시행하고 있습니다.
이유는 건강보험 적용이 되는 복강경 수술에 비해 비용만 비싸고, 필요성이 인정되지 않다고 주장해서 입니다.
가입하신 헤아림 실손의료비보험의 보상이 안되는 의료비 (출처 해당보험 약관)
1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수 정관련 합병증(N96∼N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원또는 통원한 경우(O00∼O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)
5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)
8.치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만,「의료법」제2조에 따른 한 의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상 합니다)
9.영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용.
10.호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
11.의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(ArmSling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용
여기에 해당이 안되어 실손보험금 지급대상이지만 보험사가 부지급을 통보한다면
경험많은 손해사정사와 함께 해결하시길 바랍니다.
환자가 전문의의 권유에 따라 로봇수술을 선택했고,
수술이 의료적으로 필요한 경우라면 보험금 지급가능성은 높습니다.
수술 잘 되시길 바라며, 보험금지급에도 무리가 없으시길 바랍니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
다빈치 로봇 수술은 비급여진료가 맞습니다. 선생님께서 병원진료를 보시고 영수증이 아닌 진료세부내역서를 보시면 본인부담금과 공단부담금이 있을거에요. 본인부담금은 말 그대로 선생님께서 납부를 하셔야 하는 부분이고 공단부담금은 진료비 중 공단이 대신 납부를 해 준다는 뜻입니다. 여기서 다빈치 로봇 수술비는 비급여에 해당이 됩니다. 다만 수술자체를 대학병원에서 진행할 예정이시기에 실손에서는 공단부담금을 제외한 모든 비용을 다 선생님게서 납부를 하셔야 합니다. 다빈치 로봇 수술은 대학병원에서 실행한지 얼마 되지 않았습니다. 병원에서 로봇수술자체를 급여로 할지 비급여로 할지에 대한 이른바 포괄수과제가 상당히 논의를 하고 있다고 하지만 아직까지는 4세대 실손에 적용이 안되고 있습니다. 그래서 정기보험(종합보험)에 특약으로 다빈치 로봇 수술 특약을 넣어서 보장을 받게 하려고 하는 것이죠. 선생님께서 알아보신 '건강보험이 적용된 비급여 수술'은 법정 비급여가 아닙니다. 따라서 로봇 수술을 진행할 때 로봇 수술이외의 필요한 치료 중 급여인 부분을 공단이 부담을 하고 나머지는 다 선생님께서 부담을 한다는 말씀을 드립니다.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 심성근 보험전문가입니다.
다빈치로봇 수술은 외과의사가 로봇을 조작하여 수술하는 최신 의료기술입니다.
비뇨기과 암수술이나 자궁근종 자궁경부암 수술 때적용되고 요즘 일반외과에서도 많이 적용되고 있습니다.
다빈치 로봇 수술은 대부분이 건강보험 비급여에 해당되는데 일반병원에서는 중등도나 필요성에 따라 차이가 있기 때문에 정확한 건 병원측에 직접 확인하시는 것이 제일 확실합니다.
4세대 의료실비에서는 비급여항목에 대해 30%를 본인이 부담하고 70%를 돌려주는데 로봇다빈치 수술비 보험금청구시에 가끔 분쟁이 있는 경우가 있습니다.
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.
■ 보장될 것으로 보입니다.
-> 비급여 수술이라도 실손이 있다면 보장이 됩니다.
-> 4세대실비 + '법정비급여'라서 30%본인부담이 적용 될 것입니다.
(반대로 임의 비급여라면 보장금액이 더 작을 수 있습니다. 약40%정도 보장가능)
(임의비급여) 와 (법정비급여) 보장차이는 있지만, 일단 보장이 된다고 보시면 됩니다. ^^
안녕하세요. 보험전문가입니다.
다빈치 수술은 건강보험에서 인정하는 수술로 실손의료비 지급대상입니다.
진단서, 영수증, 세부내역서 등을 구비하여 실손 접수하시길 부탁드립니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
4세대실손의 입원시 비급여 자기부담금은30%입니다.직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 구간별로 할증되며 최대 300%까지 할증됩니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
법정비급여 맞습니다. 실손에서 보장하는 비급여는 법정비급여에 한해서 보장이 됩니다. 입원시에는 비급여이기 때문에 자기부담금 한도내에서 70%를 환급받게 되고요. 30% 자기부담금이 생깁니다. 만약에 1000만원이 든다면 700만원을 환급받는 셈입니다. 그래서 자기부담금이 300만원이고요. 입원, 통원 비급여는 300만원이 자기부담금이 됩니다. 이러면 부담이 많이 되기 때문에 수술비보험으로 나머지를 보장받을 필요가 있습니다. 수술비보험은 수술을 할때마다 보장을 받기 때문에 수술비보험으로 대비할 필요도 있습니다. 로봇 수술에 대한 실비보상청구시에는 진단서와 진료비영수증, 진료비세부내역서, 수술확인서 등이 필요하겠습니다.
안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.
우선 결론부터 말씀을 드리면 해당 수술은 4세대 실비로 보상이 가능합니다.
단, 비급여에 해당하는 수술이기에 한도 70%까지 보상이 가능합니다.