안녕하세요. 박경태 전문가입니다.
의료 보험
Q. 산업재해 신청을 하였을떄 실비보험도 받을 수있나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다. 산재신청을 하게 되면 실비보험에서는 산재신청으로 지급받게 되는 부분을 제외하고 비급여 부분에 대해서 실비보상이 지급이 되겠습니다. 비급여 부분에 대해서는 4세대 실손 기준으로 30%는 자부담으로 하고 70%으로 돌려받을 수 있습니다. 그외에 급여부분은 산재신청으로 보상이 되기 때문에 이득금지의 원칙에 의해서 보상이 되지 않으며 산재신청으로 보상이 되지 않는 비급여 부분에 대해서 실비로 보상이 되겠습니다. 4세대 실비보험에서 통원은 20만원 한도에서 보상이 되고요. 입원은 5천만원 한도에서 보상이 되겠습니다.
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Q. 건강보험료 미납에 대해 궁금한 점이 있어요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.세대주가 부모님으로 되어 있다면 부모님 이름으로 납부가 되도록 되어 있습니다. 세대주인 부모님이 직장가입자인지 지역가입자인지에 따라서 다른데요. 세대주인 부모님이 만일에 연금을 타고 계시고 다른 직업이 없으시다면 그런 경우에는 부모님과 자녀 모두가 건강보험을 내야 하는 입장이 되는데요. 그중에서 소득이 있는 세대원이 대표를 해서 건강보험이 나가는 것이라고 건강보험 징수관리팀에서 말하더군요. 해당 내용은 건강보험관리 공단 지사에 가서 현재 지역보험료를 따로 내고 계시는 것이 있는지 확인해볼 필요가 있어 보입니다. 지역보험료를 따로 내고 있는 경우에는 세대주가 있어도 따로 건강보험료가 나가기도 하거든요. 그것이 아니면 소득이 있는 세대주인 부모님이 내는 보험료입니다.
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Q. 올해는 상반기에만 50만원 정도 진료비가 발생했네요. 올 8월에 4세대 실비 갱신인데 기존 2만원대 보험료인데 얼마나 할증이 될까요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.비급여로 보험금 지출이 50만원이면 기존 보험료 그대로 유지됩니다.급여의 경우에는 연령별 성별 집단별 전체 손해율을 가지고 할증을 하기 때문에 병원이용이 없었던 분들도 보험료가 할 증됩니다. 다만 비급여는 2024년 7월부터 시행된 실손의료보험 보험료 차등제에 의해서 할인 및 할증이 됩니다. 직전 1년간 비급여 특약 지급보험금에 따라서 비급여 특약 보험료가 할인되거나 할증되면서 매년 리셋됩니다. 직전 1년간 비급여 보험금 지금액이 0원이면 할인이 되고요. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 99만원 이하인 경우에는 유지가 됩니다. 그러므로 50만원이면 유지가 됩니다. 만약에 100만원 이상 150만원 미만 사용하게 되면 100% 할증되고요. 150만원 이상 300만원 미만이면 200% 할증, 300만원 이상 사용시에는 300% 할증입니다.
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Q. 2세대 보험인데 약제 비청구 금액알려주세요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.2세대 실손 표준화 1,2,3차 모두 8000원을 공제하고 2600원을 돌려받습니다. 2세대 실손의 경우에 약제비 청구는 2009년 10월 1일에 출시한 표준화 1차는 20600원에서 8천원을 공제해서 2600원을 돌려받고요. 2013년 4월 1일에 출시한 표준화 2차와 2015년 9월 1일에 출시한 표준화 3차 역시 8천원 또는 20%중 큰 금액을 공제하기 때문에 20%가 4120원이라서 8천원을 공제하기 때문에 이것 역시 2600원을 돌려받게 되어 있습니다. 따라서 5600원을 제하는 것이 아니라 8000원을 공제합니다. 그렇게 해서 2600원을 돌려받습니다.
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Q. 손보사에서 하이프 관련 심사를 해봐야 안다고 하는 건 수령이 어렵다는 거죠?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험회사에서는 보험금을 보험계약자에게 지급하는 것은 신중할 수 밖에 없는 것이 보험금 지급이 손해율에 영향을 주기 때문이며 역선택 및 보험사기에 대비하기 위해서 보험회사에서 현장조사가 나오는 것입니다. 보험금 지급을 담당하는 심사팀은 보험금을 지급하지 않게 해주는 것이 자신들의 실적에 도움이 되기 때문에 보험금을 지급하지 않을 조건들을 제시할 수도 있습니다. 그렇기 때문에 손해사정인이 필요합니다. 보험회사와 관계된 손해사정인이 아닌 보험회사와 관련이 없는 손해사정인을 통해서 보험심사를 받을 때에 객관적인 자료를 통해서 보험금을 지급받을 수 있게 해야 합니다. 현장조사가 나오고 3시간 이내에는 무료로 손해사정인을 선임할 수 있다고 하니 활용해보시기 바랍니다.